重癥多發性肌炎1例的診治及文獻復習

曲晨 何慧薇 馮美江 魯翔

·病例報告·

重癥多發性肌炎1例的診治及文獻復習

曲晨 何慧薇 馮美江 魯翔

特發性炎癥性肌?。╥diopathic in?flammatorymyopathies，IIM）是一組以慢性肌肉炎癥反應導致進行性肌萎縮為特點的系統性自身免疫病，包括多發性肌炎（polymyositis，PM）、皮肌炎（dermatomyo?sitis，DM）和包涵體肌炎（inclusior body myositis，IBM）等。其中PM是一組病因不清的彌漫性肌肉炎癥性疾病，主要臨床癥狀為對稱性四肢近端、頸肌、咽部肌肉無力，肌肉壓痛，血清酶增高及肌電圖的異常，常見骨骼肌無力、肌痛，繼之產生肌肉萎縮。而本例患者出現除骨骼肌外，心、肺、消化道等肌群均有受累的表現，病情兇險，發展迅速，危及生命，同時也給診斷帶來困難。目前重癥PM的病例國內外鮮有報道，現將其診療經驗及文獻復習報道如下。

1 病例資料

1.1 一般情況 患者女性，79歲，因“四肢酸痛1年，腰背部疼痛伴下肢水腫1周”入院，既往有腦梗死史，高血壓病史，否認有他汀類藥物使用史，否認有小龍蝦食用史，家族中有PM病史?；颊?年前出現四肢酸痛，未引起重視，1周前無明顯誘因下出現腰背部疼痛，后進行性加重，伴有四肢無力，疼痛，水腫。病程中患者顏面及四肢浮腫，感頸部無力，吞咽困難，偶有嗆咳，飲食差，二便正常，入院查體血壓110／60 mmHg，消瘦，端坐呼吸，未及明顯皮疹，淺表淋巴結未及腫大，兩肺呼吸音粗，兩下肺布滿濕啰音，心率100次／min，律齊，可及舒張期奔馬律。腹平軟，Murphy征可疑陽性，右腎區叩擊痛，左上肢及雙下肢Ⅲ°可凹性水腫。四肢肌力1級，病理反射未引出。

1.2 實驗室檢查 丙氨酸氨基轉移酶88 IU／L，天冬氨酸氨基轉移酶153 IU／L，磷酸肌酸激酶2308 IU／L，乳酸脫氫酶1040 IU／L，血沉24mm／h，血清肌紅蛋白2113.00 ng／ml，血清肌酸激酶同工酶（CK?MB）58.28 ng／ml，血清肌鈣蛋白T 0.389 mg／m l。腦鈉鈦＞10 000，乙肝兩對半均為陰性，免疫球蛋白IgA 3.96 g／L，IgG 17.30 g／L，IgM 2.57 g／L，SSA抗體陽性，抗核抗體陽性，Jo?1抗體陽性。CT（圖1）示兩下肺炎，左下肺肺不張，兩肺胸腔積液，兩肺多發肺大皰。肌電圖示肌源性損害。

圖1 CT表現

1.3 治療 患者入院后予以激素沖擊治療，心肌酶譜進行性升高，心電圖為下壁缺血性改變，伴有室性早搏。急診冠脈CT未見明顯異常?？紤]PM伴有心肌損害，患者心衰癥狀明顯，予以利尿擴冠。后患者出現肌力減退，呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，意識不清，不能自主進食，予以無創通氣，抗感染，鼻飼飲食。并加用丙種球蛋白支持治療。2周后患者呼吸功能改善，去除呼吸機，四肢肌力2級。4周后患者肌力5級，可自行進食，加用環磷酰胺。3月后患者生活基本可以自理，復查酶譜正常。隨訪至今。

2 討論

2.1 病因及流行病學 目前認為PM與自身免疫紊亂有關。也有部分學者認為與病毒感染（特別是副黏液病毒，如柯薩奇A9病毒）或遺傳因素有關［1］。多為亞急性起病，任何年齡均可發病，在兒童5～14歲和成人45～60歲各出現一個高峰，文獻報道PM的男女比例分別為1∶5，發病率約每年（2～5）／10萬，部分患者存在惡性腫瘤，約20%患者合并紅斑狼瘡、硬皮病、類風濕性關節炎等其他自免疫性疾?。?］。當累及心肌細胞時，致心內膜增生、中膜壞死、侵及傳導系統的心肌細胞時引起不同種類的心律失常［3］。而本例患者無明顯的誘因及家族遺傳史。

2.2 臨床癥狀 PM特征性表現為雙側對稱性近端肌無力，肩胛帶及骨盆帶肌常受累，進行性對稱性紅斑角皮癥和眶周及內眥處紫紅色皮疹，常伴眶周水腫及上瞼毛細血管擴張。紫紅色皮疹還可出現于頸前上胸部（V區）及頸后上肩背部（披肩征）。常見并發癥為間質性肺炎。本例患者多個肌群均受累［4］，其頸肌受累表現為臥位時抬頭困難，坐位時無力仰頭。咽喉肌受累表現為吞咽困難、飲水嗆咳等。呼吸肌受累表現為呼吸困難，使用無創呼吸機輔助通氣。心肌受累表現為胸悶，急性心力衰竭。消化道肌群受累表現為反酸、腹脹等癥狀。

2.3 實驗室檢查 PM中炎細胞主要為CD8＋T細胞。血清肌酶譜檢查有較高的敏感性，血清肌酶譜檢查不僅具有診斷價值，而且能反映病情輕重和治療情況（其反映肌纖維壞死程度）。本例患者肌酸激酶（CK）和乳酸脫氫酶明顯升高，激素治療數周后CK水平明顯下降，且出現在肌力改善之前，然后吞咽困難有改善。抗Jo?1抗體是診斷本病的標志性抗體，陽性率為25%，在合并有肺間質病變的患者中其陽性率可達60%。ANA陽性率為20%～30%［5］，對肌炎診斷不具有特異性。ANA滴度的高低與疾病的活動性相關，可以作為治療中監測效果的指標之一。肌電圖檢查顯示為肌源性損害。肌肉活檢可見肌細胞受損壞死、炎細胞浸潤。本例患者還存在CK?MB，TNI升高，提示患者并發了心肌損害。應及時與急性心肌梗死相鑒別，結合患者ECG改變和冠脈CT結果容易判斷是否為急性心肌梗死。急性心肌梗死時，心肌標志物升高存在動態演變的規律，該患者心肌標志物無動態演變，ECG亦無動態變化，超聲心動圖未見明確室壁節段運動異常，均不支持急性心肌梗死。

2.4 診斷標準 1975年Bohan等［6］提出PM診斷標準：（1）肢帶肌、頸前肌對稱無力，病程持續數周到數月，有／無吞咽困難、呼吸肌受累。（2）肌肉活檢：肌纖維壞死，炎細胞浸潤，束周肌萎縮。（3）血清CK升高。（4）肌電圖：肌源性損害，皮膚改變。具備4項者可確診為，具備3項者可能為PM，只具備2項者為疑診PM。1991年Dalakas等［7］提出以肌肉活檢結果為主的新標準。2003年Dalakas提出CD8／MHC??復合物是PM和IBM特異性標志，建議將其引入PM診斷標準中。但至今仍沿用1975年Bohan和Peter的診斷標準。

2.5 治療 PM的治療包括糖皮質激素、免疫抑制劑、靜脈注射免疫球蛋白及血漿置換。而特異性的免疫靶向治療尚在研究中。糖皮質激素是治療的首選藥。患者入院后前3日使用激素沖擊治療，然后強的松60 mg／d。維持4周后減量。維持用藥2年左右。類固醇藥物引起肌無力可能加重心衰及呼衰，應積極對癥治療。出現呼衰且合并肺部感染的患者，應盡早使用胃管，避免因誤吸致吸入性肺炎。由于患者咽反射減退，呼吸肌麻痹者應早行無創通氣或氣管切開，必要時采用機械通氣，并給予腸外營養支持?；颊吆喜⒂行募p害時，應動態觀察心肌酶譜及心電圖的變化，可鑒別是否合并急性心肌梗死，急診冠脈CT或PCI也可鑒別。對于重癥PM或者激素治療效果差時可使用丙種球蛋白，改善肌無力癥狀，且其耐受性良好。免疫抑制劑常加用甲氨蝶呤以減少激素用量，也可加用硫唑嘌呤［8］，但本例患者考慮合并有肺部感染，呼吸衰竭，所以在感染控制后加用環磷酰胺。根據美國呼吸學會推薦合并有間質性肺炎的患者使用激素聯合環磷酰胺或硫唑嘌呤治療［9?10］。

總之對于重癥PM，除了及早足量使用激素外，應重視心肺功能的支持與恢復，避免嚴重的并發癥，必要時加用免疫抑制劑及免疫球蛋白，從而降低死亡率。

［1］ Yu KH，Wu YJ，Kuo CF，et al. Survival analysis of patientswith der?matomyositis and polymyositis：analysis of 192 Chinese cases［J］. Clin Rheumatol，2011，30（12）：1595?1601.

［2］ 蔡云雅，方紅.惡性腫瘤相關性皮肌炎／多發性肌炎［J］.國際皮膚性病學雜志，2012，38（1）：51?54.

［3］ Bazzani C，Cavazzana I，Ceribelli A，et al.Cardiological features in idio?pathic inflammatory myopathies［J］. J Cardiovasc Med（Hagerstown），2010，11（12）：906?911.

［4］ Baer AN.Differential diagnosis of idi?opathic inflammatory myopathies［J］. Cur Rheumatol Rep，2006，8（3）：178?187.

［5］ 宋曉穎，王淑義.多發性肌炎／皮肌炎研究現狀［J］.實用兒科臨床雜志，2007，22（9）：704?706.

［6］ Bohan A，Peter JB.Polymyositis and dermatomyositis（first of two parts）［J］.N Engl JMed，1975，292（7）：344?347.

［7］ Dalakas MC.Polymyositis，dermato?myositis and inclusion?body myositis［J］.N Engl JMed，1991，325（21）：1487?1498.

［8］ 王亞慧，蘇振麗.老年人重癥肌無力臨床研究［J］.實用老年醫學，2010，24（4）：297?299.

［9］ 羅志兵，沈策.多發性肌炎／皮肌炎肺間質病變的治療及預后［J］.臨床肺科雜志，2008，13（12）：1637?1638.

［10］施舉紅，許文兵，劉鴻瑞，等.多發性肌炎皮肌炎合并肺間質性病變的臨床特征［J］.中華結核和呼吸雜志，2008，31（4）：250?254.

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.02.027

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