橈骨遠端骨折手術治療后主觀與客觀評價方法間關系的研究

王明昊，夏鐵成，李鵬，郝建學

(保定市第一醫院骨科，河北 保定 071000)

橈骨遠端骨折是常見的骨科損傷，約占到骨科急診骨折量的20%左右[1，2]。特別是絕經后的中老年女性，這種骨折更為常見。過去20年，隨著各種骨折固定器械的迅猛發展，對橈骨遠端骨折的治療方法，也從石膏固定為主，轉變為以手術治療為主，手術方式包括外固定架治療、掌側鋼板或背側鋼板治療[3]。隨著治療方式的改變，對治療后功能的評價方式也在不斷改善。除了以往以醫生物理檢查為主導的測量評價，例如腕關節活動度、關節穩定性、手部握力等[4]，近年來也更加重視以患者主觀感受為基礎的評分，如肩、前臂、手功能(disabilities of the arm，should，and hand，DASH)問卷、患者腕關節評分表(patient-rated wrist evaluation，PRWE)和07版現代活動主觀評分(modern activity subjective survey of 2007，MASS07)[5]，然而這兩種評價方式之間的關系如何？雖然已有學者對此進行了探討，但仍然存在很多疑問[6，7]。我們擬通過回顧經手術治療的患者的各項評價方法，比較各種評價方法的差異，觀察各種方法間的相關性。

1 資料與方法

1.1 入選標準 2005年2月至2011年6月，在我院橈骨遠端骨折接受外科手術治療的患者共計337 例，手術適應證包括：背側傾斜大于10°，橈骨較健側縮短超過3 mm，尺偏角小于15°以及不穩定骨折。排除標準包括：橈骨遠端的開放性骨折、合并尺骨莖突骨折、腕骨骨折、尺骨及肘部損傷。滿足以上標準并獲得12個月以上完整回訪患者共計205 例。

1.2 手術與康復 手術方式包括外固定架固定、掌側鋼板內固定、背側鋼板內固定、內外聯合固定。接受內固定治療的患者于術后塑形夾板固定，第1天即開始手指主動活動，第10～14天拆除夾板后即開始腕關節活動練習。接受外固定和內外聯合固定的患者，也于術后第1天即開始手指主動活動，6～8周拆除外固定架后開始腕關節活動。

1.3 客觀評價 使用角度尺測量腕關節伸屈活動范圍：患者取坐位，肘關節屈曲90°，前臂置于水平面上，手掌懸空，掌心與地面平行，腕關節不得出現橈屈、尺屈以及手指屈，以免影響腕關節活動。患者主動伸腕或屈腕，測量橈骨與第3掌骨遠端的夾角為腕關節伸屈活動度。測量前臂旋前旋后的方法為：患者取坐位、上臂緊靠軀干，防止肩關節的代償運動，肘關節屈曲90°，手握一支筆與地面垂直，握筆的手旋前旋后，量角器測量旋轉后的筆與垂線間的角度為旋前/旋后角。測量腕部橈偏和尺偏角度的方法為：前臂旋前，掌心朝下置于桌面，固定橈骨、尺骨遠端。防止前臂的旋前、旋后以及肘關節的過度屈曲。以前臂中線與第3掌骨長軸的夾角為橈偏/尺偏角。使用握力器取3次的平均值為手部握力。

1.4 主觀評價 患者接受DASH問卷調查，分值范圍為0～100分，分數越高表示功能障礙越嚴重。同時接受標準視覺模擬疼痛評分(visual analogue score，VAS)，0分表示完全無疼痛，100分表示能想象的最大疼痛值。

2 結 果

2.1 功能恢復 術后包括握力和腕關節活動范圍在內的各項指標均明顯恢復。前臂的旋前/旋后功能在術后約6個月后即恢復到較高的水平；而隨著腕關節及手部的鍛煉，腕關節握力在6個月以后仍然逐漸加強，1年后約能恢復至對側力量的(81.6±6.5)%；腕關節的伸屈活動度在術后即迅速恢復，術后6周腕關節活動度已達到(68.3±6.1)°，術后1年能達到(113.7±6.9)°的較高水平。

術前患者疼痛程度為(53.9±5.8)分，而腕關節功能基本喪失，DASH評分為(82.4±6.9)分。術后患者疼痛逐漸緩解，功能逐漸恢復。術后3個月時，疼痛評分已降低至(21.4±3.3)分，而DASH功能評分已恢復至(28.8±2.6)分的較好水平。術后12個月，兩項主觀評分都已降至更低水平。

2.2 回歸模型 通過逐步回歸分析，我們發現患者的VAS評分、握力和旋后角度與DASH評分有顯著相關(見表1)，尺偏角與DASH的相關性不具有統計學意義。當在模型中考慮疼痛、握力和旋后等變量后，術后時間不是原始回歸模型中顯著性預測因子。最終重建模型包括疼痛、握力和旋后三變量后能解釋各時間點DASH評分變異的61%。旋后能單獨預測DASH評分變異的27%。

表1 回歸分析

3 討 論

為做出最有效的臨床決定，我們必須使用各種評價方法來評估不同治療策略的效果。在臨床中，我們常使用以患者為基礎的評估方法評價和指導臨床治療活動。此外，客觀檢查的測量結果與患者自我感覺的功能障礙的綜合結果也為醫生提供以后的干預決策提供有力的證據。

在臨床中我們發現，疼痛程度和腕部的力量是影響患者功能的最主要因素，疼痛不敢進行關節局部的活動，而力量不夠使患者不能完成某些動作[8]。通過本研究也證實，以患者為基礎的疼痛和力量評估與DASH得分有著明顯的相關性。從圖1和圖2中也可以看出，患者疼痛的程度在術后6周左右已明顯減輕，3個月后基本進入平臺期；而隨著疼痛的減輕，患者的力量逐步恢復，并在3個月以后，由于活動鍛煉的增多，到12個月時，力量仍不斷加強。

在腕關節各個維度的運動中，只有旋后活動與DASH評分的功能障礙間存在顯著性關系，我們認為這可能是受傷后的腕關節旋后運動不能夠通過肩關節和肘關節活動足夠代償而造成的。橈骨遠端骨折后，恢復遠端尺橈關節的解剖結構對腕關節功能的整體恢復具有重要意義[9]，傳統的影像學評估常重視橈腕關節面而容易忽視尺橈關節。一些分類方法，比如Frykman分類系統[10]，描述了遠端尺橈關節但沒有考慮到骨折的移位和后續的治療，遠端尺橈關節的不協調可嚴重影響前臂的旋前、旋后功能[11]。從圖1中也可以看出，旋后功能是腕關節各個運動功能中恢復最慢的。也就是說，如果活動的限制是由于軟組織的攣縮造成的，患者能希望通過治療后持續的活動來擴大活動范圍，而在本研究中這種變化不太明顯。與此相對應的腕關節伸屈活動則明顯不同，伸屈活動在術后短時間內受到嚴格的限制，術后2周左右，伸屈角度不到20°，而隨著時間的推移，腕關節伸屈角度不斷增加，一直到術后1年，能到達110°多，基本接近未受傷前的水平。從而可以看出，腕關節的伸屈運動能隨著康復鍛煉和時間的推移得到不斷的恢復，而遠端尺橈關節的協調性不能通過軟組織松解而代償。當然，在DASH評分表中的活動有較多要求旋后運動才能完成，這可能也是我們研究得出旋后與DASH評分相關性的原因之一。

我們在本研究中也發現，術后時間與DASH評分反應的功能障礙之間沒有顯著相關性。不考慮時間及手術方式等因素，僅通過客觀測量和主觀問卷相結合，就能精確的描述術后腕關節的功能。

從本研究我們也可以看出旋后功能的恢復在整個腕關節功能恢復中的重要性，雖然我們沒有通過影像學方法測量遠端尺橈關節的數據，但我們認為旋后功能的減弱與手術時遠端尺橈關節恢復不佳有直接的關系。關節解剖、運動范圍和功能之間復雜關系的進一步研究，對橈骨遠端骨折后手術固定方式及康復鍛煉的改進也具有促進作用。

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