小腿內(nèi)側(cè)脂肪筋膜瓣橋式帶蒂移植修復(fù)對側(cè)小腿軟組織缺損

張功林，甄平，趙來緒，陳克明，楊軍林，周建華，薛欽義

(1.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院骨科研究所，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅武山縣人民醫(yī)院骨科，甘肅 武山 741300)

隨著高能量交通事故的頻發(fā)，較復(fù)雜的小腿軟組織缺損伴骨與肌腱外露創(chuàng)面在臨床上較為常見。一旦發(fā)生肢體主要血管損傷或缺損，難以用常規(guī)局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移和吻合血管的組織移植修復(fù)時，處理較為困難，需利用健肢血管行橋式交叉吻合皮瓣修復(fù)[1-3]。自2009年1月至2012年6月，作者應(yīng)用不吻合血管的健側(cè)脛后動脈為蒂的小腿內(nèi)側(cè)脂肪筋膜瓣橋式移植修復(fù)對側(cè)小腿軟組織缺損，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共7 例，其中男5 例，女2 例；年齡26～45 歲，平均38 歲。致傷原因：交通事故傷4 例，重物砸傷2 例，機(jī)械性損傷1 例。損傷部位：小腿下1/3 5 例，中1/3 2 例。左側(cè)3 例，右側(cè)4 例。均有脛腓骨骨折伴軟組織缺損骨與肌腱外露，創(chuàng)面有不同程度的感染和炎性肉芽與壞死組織。創(chuàng)面大小：4 cm×9 cm～5 cm×13 cm。受傷至手術(shù)時間：均為陳舊性損傷病例，最短16 d，最長36 d，平均21 d。損傷分類：按Gustilo和Anderson提出的開放骨折伴軟組織損傷的分類[4]，本組病例均屬ⅢB型損傷。臨床檢查：健肢脛后動脈與脛前動脈搏動正常，行脛后動脈阻斷試驗顯示正常，患足末梢循環(huán)良好。本組病例均無可供利用的局部帶蒂皮瓣。均有小腿主要血管損傷，其中脛前動脈損傷2 例，脛后動脈損傷5 例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前健側(cè)小腿脛后動脈阻斷試驗顯示正常，且脛前動脈完好才能確定手術(shù)。選用連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位，在充氣止血帶下手術(shù)。先行受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)，清除創(chuàng)面炎性肉芽與壞死組織。反復(fù)用1‰新潔爾滅沖洗創(chuàng)面。然后，行健側(cè)小腿脛骨內(nèi)側(cè)髁后方2 cm至內(nèi)踝上后方大“S”切口，注意保護(hù)隱神經(jīng)與大隱靜脈。根據(jù)術(shù)前用Doppler血流探測儀探測到血管穿出點為中心，在小腿中上段將切開的皮膚在皮下脂肪層向兩側(cè)分離，注意保留一半脂肪在筋膜上，比受區(qū)創(chuàng)面稍大切開脂肪筋膜瓣四周。向脛骨內(nèi)后緣分離可見分布到筋膜的穿支血管，順其追蹤至脛后動脈。將脛神經(jīng)與脛后血管分離。放松止血帶，行脛后動脈阻斷試驗顯示正常后，在供應(yīng)脂肪筋膜瓣的血管分支之上，保護(hù)好脛神經(jīng)，將脛后血管結(jié)扎切斷，連同切開的脂肪筋膜瓣一起向遠(yuǎn)端逆行翻轉(zhuǎn)。供區(qū)創(chuàng)面行原位直接縫合。此時再將雙腿并攏用外固定支架臨時固定，將脂肪筋膜瓣的筋膜面向上脂肪面向下轉(zhuǎn)移至對側(cè)小腿修復(fù)創(chuàng)面，從股部切取游離中厚皮片，呈網(wǎng)孔狀游離移植在筋膜表面和環(huán)形包裹整個由脛后血管形成的血管蒂。

1.3 術(shù)后處理 植皮后的脂肪筋膜瓣表面不用傳統(tǒng)的縫合打紗布包的方法，以免壓迫影響其血運(yùn)，僅用碎紗布覆蓋，用繃帶適當(dāng)環(huán)行加壓包扎即可。網(wǎng)孔狀游離植皮包裹后的整個脛后血管形成的血管蒂不用任何包扎，像架電線一樣懸掛在兩腿之間，可用于觀察血管博動，間接地觀察動脈供血與血管蒂受壓扭轉(zhuǎn)情況。觀察血管蒂有無靜脈怒張或局部滲血，可間接地反映靜脈回流受阻等情況。了解脂肪筋膜瓣成活情況。保持室溫與局部溫度，有利于防止血管蒂部的血管痙攣。血管蒂勿使其有張力，保持一定的松緊度。術(shù)后應(yīng)抬高患肢，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑，減少疼痛刺激。應(yīng)用抗生素預(yù)防傷口感染。不常規(guī)應(yīng)用抗凝和血管擴(kuò)張藥等藥物。術(shù)后10 d拆線，依脂肪筋膜瓣與植皮成活情況確定斷蒂訓(xùn)練時間。

1.4 斷蒂訓(xùn)練具體方法 我們應(yīng)用自行設(shè)計的阻斷器，將血管蒂套入阻斷器卡槽內(nèi)，緩緩旋螺母使夾片下降，夾住血管蒂(見圖1～2)。松緊程度用多普勒血流探測儀剛能聽到阻斷的血管蒂以遠(yuǎn)有動脈搏動為度，而且，此時筋膜瓣出現(xiàn)微紫，達(dá)到先間斷阻斷靜脈回流、不阻斷動脈供血的目的。訓(xùn)練的頻率與常規(guī)方法類同，當(dāng)阻斷靜脈后筋膜瓣無顏色變化時，說明受區(qū)已建立靜脈回流系統(tǒng)，能代償靜脈回流。再開始加大旋緊螺母的強(qiáng)度，再使動脈供血阻斷。松緊程度用多普勒血流探測儀聽不到阻斷血管蒂以遠(yuǎn)動脈搏動為度。還應(yīng)記錄旋緊螺母后所剩余的螺紋數(shù)目，便于每次操作時參考。當(dāng)間斷阻斷動脈2 h、脂肪筋膜瓣無顏色改變時，即可確定斷蒂的時間[1]。

2 結(jié) 果

本組應(yīng)用不吻合血管的健側(cè)脛后動脈為蒂的小腿內(nèi)側(cè)脂肪筋膜瓣，行橋式移植修復(fù)對側(cè)小腿軟組織缺損，所有病例術(shù)后恢復(fù)良好，沒有發(fā)生脂肪筋膜瓣血運(yùn)障礙。脂肪筋膜瓣和血管蒂部植皮全部成活，僅1 例發(fā)生小的皮緣裂開，經(jīng)兩周局部換藥逐漸愈合，漢有發(fā)生受區(qū)感染的病例，供區(qū)和受區(qū)傷口愈合好。斷蒂時間28～35 d，平均30 d。脛腓骨骨折術(shù)后22～27周均達(dá)到臨床愈合。術(shù)后隨訪10個月～3年，平均2.6年，骨折愈合牢固，肢體功能基本恢復(fù)，供區(qū)與受區(qū)外形良好。無明顯功能喪失。受區(qū)脂肪筋膜瓣表面有輕度色素沉著，但其后逐漸消退，取得了滿意的治療效果。典型病例影像學(xué)資料見圖3～6。

圖1 血流阻斷器外型

圖2 操作示意(血管蒂已切斷)

3 討 論

3.1 應(yīng)用橋式脂肪筋膜瓣移植修復(fù)對側(cè)小腿軟組織缺損的原則 該項技術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)限制在脛前軟組織缺損伴骨與肌腱外露以及患側(cè)肢體主要血管損傷，難以用常規(guī)局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移和吻合血管的組織移植修復(fù)者[1]，與以往報告利用健肢血管行橋式交叉吻合皮瓣修復(fù)的適應(yīng)證相似[5-8]。由于該術(shù)式不需行血管吻合，手術(shù)操作相對容易、安全、成功率高，不需用顯微外科操作技術(shù)與條件，在擬行利用健肢血管行橋式交叉吻合技術(shù)修復(fù)時，我們主張先選擇該術(shù)式。因為，應(yīng)用小血管吻合技術(shù)明顯增加了手術(shù)難度、耗時、費(fèi)力且有一定的失敗率[9，10]，一旦修復(fù)手術(shù)失敗，就有最終截肢的風(fēng)險。該術(shù)式由于要損傷健側(cè)脛后血管，因而，術(shù)前與術(shù)中健側(cè)脛后動脈阻斷試驗正常，且脛前動脈完好時方可確定手術(shù)。

圖3 右內(nèi)踝上骨外露創(chuàng)面伴脛后動脈損傷

圖4 取左小腿內(nèi)側(cè)脂肪筋膜瓣橋式移植修復(fù)，兩腿之間為植皮后的血管蒂

3.2 該項技術(shù)的優(yōu)點 橋式脂肪筋膜瓣是以脛后血管為蒂，具有血管變異少、解剖恒定、分離血管蒂相對容易、血管蒂長、口徑粗、血供豐富以及抗感染作用好等優(yōu)點[11，12]。盡管本組病例創(chuàng)面均有不同程度的炎癥，但術(shù)后僅1 例發(fā)生小的皮緣裂開，沒有發(fā)生受區(qū)感染的病例，移植后與受區(qū)愈合均較滿意。脛后血管從近側(cè)切斷，利用逆行供血營養(yǎng)脂肪筋膜瓣，靜脈血液回流是利用迷宮形式完成。本組病例術(shù)后沒有發(fā)生血液回流受阻的現(xiàn)象。由于其血管蒂較長，將雙腿平行位就能完成橋式移植術(shù)，與傳統(tǒng)交腿組織移植的術(shù)式相比，大大減輕了患者術(shù)后的痛苦，方便了術(shù)后護(hù)理。血管蒂長也有利于對脂肪筋膜瓣血運(yùn)的觀察，有利于較早地進(jìn)行斷蒂訓(xùn)練，使斷蒂操作簡單化。早期行斷蒂訓(xùn)練，促進(jìn)了組織瓣與受區(qū)側(cè)支循環(huán)的建立，達(dá)到了早期斷蒂的目的，縮短了雙腿固定時間，有利于患者康復(fù)。改用血管蒂上植皮技術(shù)[1，13]，不需再從供區(qū)小腿切取皮瓣做皮管保護(hù)血管蒂，簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間，減輕了對供區(qū)肢體的損傷。脂肪筋膜瓣較皮瓣或肌皮瓣柔軟，伸縮性較好，適宜充填受區(qū)死腔，不需二次修整，修復(fù)后的受區(qū)與供區(qū)外形較好。切取脂肪筋膜瓣沒有切取供區(qū)皮膚，因而，供區(qū)無需行游離植皮，一期縫合無張力，愈合質(zhì)量好[14]。

圖5 術(shù)后1年半雙小腿外形

圖6 術(shù)后2年受區(qū)外型

3.3 操作注意事項 a)脂肪筋膜瓣的血供來源和血管分布與皮瓣相似，可根據(jù)受區(qū)需要確定筋膜瓣上連帶的脂肪多少，防止發(fā)生在筋膜瓣上連帶的脂肪太多、修復(fù)后受區(qū)臃腫的現(xiàn)象。b)血管蒂部植好皮后，應(yīng)用外固定將雙腿固定在血管蒂張力松緊適當(dāng)?shù)奈恢茫儆弥窘钅ぐ晷迯?fù)受區(qū)創(chuàng)面。c)根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面在患肢上的高低確定脂肪筋膜瓣切取位置的高低。在帶穿支血管的前提下，創(chuàng)面偏高者切取偏高，反之，創(chuàng)面偏低者切取偏低。d)血管蒂周圍組織不要剝離太多，適量的筋膜組織在血管蒂上，有利于耐牽拉和保護(hù)血管蒂[11，12]。e)脂肪筋膜瓣切取好后，應(yīng)先將小腿試行并攏，確定所需血管蒂的長短后，再進(jìn)行下一步操作。f)脂肪筋膜瓣在修復(fù)受區(qū)前應(yīng)先行血管蒂部植皮。因為，一旦用脂肪筋膜瓣修復(fù)了受區(qū)創(chuàng)面，血管蒂在兩腿之間活動的空間很小，會對血管蒂表面植皮帶來困難。我們體會：先行蒂部植皮后修復(fù)創(chuàng)面優(yōu)于先修復(fù)后植皮的方法。g)脂肪筋膜瓣移植到受區(qū)時，應(yīng)將脂肪筋膜瓣的筋膜面向上，脂肪面向下，因為深筋膜面平整且血供相對豐富，有利于植皮成活。對于覆蓋受區(qū)肌腱而言，脂肪面向下既能提供良好的組織覆蓋，又能防止與肌腱發(fā)生黏連，有利于滑動功能的恢復(fù)[15]。

3.4 該項技術(shù)的缺點 a)脛后血管是小腿主要血管，應(yīng)用以脛后血管為蒂的脂肪筋膜瓣，損傷了健側(cè)脛后血管是該項技術(shù)的不足之處。b)要行雙腿短期制動，對患者術(shù)后的生活增加了不便。

參考文獻(xiàn)：

[1]張功林，章鳴，郭翱，等.橋式交叉“T”型血管吻合游離背闊肌皮瓣移植修復(fù)小腿軟組織缺損[J].中華骨科雜志，2008，28(5)：364-368.

[2]Lessard L，Tahiri Y.Complex scalp，skull，and dural defect reconstruction using a turnover“tournedos”myocutaneous free flap[J].J Craniofac Surg，2013，24(1)：62-65.

[4]張世民，李海豐，黃軼剛.骨折分類與功能評定[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：244-245.

[5]Yu L，Tan J，Cai L，etal.Repair of severe composite tissue defects in the lower leg using two different cross-leg free composite tissue flaps[J].Ann Plast Surg，2012，68(1)：83-87.

[6]Yu ZJ，Zeng BF，Huang YC，etal.Application of the cross-bridge microvascular anastomosis when no recipient vessels are available for anastomosis：85 cases[J].Plast Reconstr Surg，2004，114(5)：1099-1107.

[7]Li F，Zeng B，F(xiàn)an C，etal.Distally based extended peroneal artery septocutaneous perforator cross-bridge flap without microvascular anastomoses for reconstruction of contralateral leg and foot soft tissue defects[J].J Reconstr Microsurg，2010，26(4)：243-439.

[8]Turgut G，KayaliMU，K?se O，etal.Repair of a wide lower extremity defect with cross-leg free transfer of latissimus dorsi and serratus anterior combined flap：a case report[J].Strategies Trauma Limb Reconstr，2010，5(3)：155-158.

[9]Trignano E，F(xiàn)allico N，Nitto A，etal.The treatment of composite defect of bone and soft tissues with a combined latissimus dorsi and serratus anterior and ROB free flap[J].Microsurgery，2013，33(3)：173-183.

[10]Takagi S，Oyama T，Yamazumi K，etal.Vascular augmentation of anextended latissimus dorsi myocutaneous flap through an intercostal vessel：A preliminary report[J].J Plast Surg Hand Surg，2013，47(2)：123-125.

[11]Mohos G，Vass G，Kemeny L，etal.Extended lower trapezius myocutaneous flap to cover a deep lateral neck defect on irradiated skin：a new application[J].J Plast Surg Hand Surg，2013，47(1)：70-72.

[12]Grieb G，Alharbi Z，Simons D，etal.Abdominal aorta as a recipient artery：Using a free latissimus dorsi myocutaneous flap to close hip and pelvic defects[J].Int J Surg Case Rep，2013，4(1)：23-25.

[13]張功林，陳克明，張軍華，等.股前外側(cè)肌瓣橋式游離移植修復(fù)小腿軟組織缺損[J].中華全科醫(yī)師雜志，2011，10(3)：214-216.

[14]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].第1版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006：77-79.

[15]Lee YH，Rah SK，Choi SJ，etal.Distally based lateral supramalleolar adipofascial flap for reconstruction1485.