體感誘發電位在腰椎間盤突出癥患者功能評定中的應用

張振興，李貴濤，孫鴻濤，羅狄鑫，王雄昌

(南華大學教學醫院廣東省第二人民醫院，廣東 廣州 510317)

腰椎間盤突出癥(1umbar disc herniation，LDH)是因椎間盤變性、纖維環破壞、髓核突出刺激及壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合征[1]。病情較輕時常表現為痛覺過敏，以腰痛及下肢放射痛為主，治療效果好，常采取保守治療，效果好，恢復快；病情嚴重者常伴有下肢麻木感等，治療復雜，常需手術治療，神經功能恢復困難[2]。體感誘發電位(somatosensory evoked potentiaIs，SEP)已廣泛用于腰骶神經根損傷的研究，其中皮節體感誘發電位(dermatomal SEP，DSEP)因其特定的解剖學基礎、能有效地顯示感覺系統的異常改變而倍受重視[3，4]。本文運用皮節體感誘發電位對64 例腰椎間盤突出癥患者下肢疼痛及麻木進行了對比，了解影響LDH患者下肢感覺功能恢復的時機，為臨床康復、手術時機選擇提供相關的依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 選擇標準 入選標準：所有病例均行仔細、系統體格檢查，有典型下肢放射痛或/(合并)下肢麻木病史，對側下肢無任何臨床癥狀、體征，經CT或MRI證實為L4～5或L5S1椎間盤突出，且均為單側方突出并伴有單側神經根受壓，自愿參加本研究并簽署知情同意書。

排除標準：a)并發其他腰背部疾病(先天性椎管狹窄、腰椎滑脫等)、下肢疾病(如骨關節炎、脈管炎等)；b)既往有腰部及下肢外傷及手術史；c)嚴重的心肺疾病不能順利完成試驗。

1.1.2 一般資料 選擇2011年9月至2012年10月在廣東省第二人民醫院骨科住院治療的LDH患者64 例，其中男性38 例，女性26 例；左側突出33 例，右側突出31 例；僅有下肢放射痛36 例，下肢麻木或者合并放射痛28 例；年齡24～63 歲，身高155～180 cm，體重43～85 kg，病程3個月～10年。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 根據患者是否存在下肢麻木，將64 例研究對象分為疼痛組(A組，36 例)和麻木組(B組，28 例)。兩組患者的一般情況(性別、年齡、患病側、身高、體重和病程等)方面差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

1.2.2 皮節體感誘發電位檢測[5]采用美國CADWELL32導聯電生理檢測儀。所有檢測對象檢查前詳細向患者講明檢查事項，消除緊張因素，環境溫度20～25℃，患者平臥，全身放松，刺激電極采用鞍型表面電極，方波脈沖，波寬0.2 m/s，強度為感覺閾的2.5倍，以足趾輕微抽動為度。L5皮節刺激點在第1跖趾關節內側，S1皮節在第5跖趾關節的外側。雙下肢均接受檢查。記錄電極為針電極，為頭顱Cz點。參考電極置于Fz點。信號疊加300～500次，記錄測定SEP第一負相波P40峰潛伏期變化，電腦自動打印結果。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2.3 判斷異常的標準 P40潛伏期延長超過正常參考值2.5個標準差為判斷異常的標準(正常參考值取健側下肢檢測數據)。

2 結 果

2.1 A、B兩組患者各有3 例及2 例未檢測出異常改變，為假陰性，兩組的P40峰潛伏期異常率檢測分別為91.7%、92.8%，總異常率為92.2%。

2.2 A、B兩組患側P40峰潛伏期較正常參考值均降低(P<0.05)。組間比較：患者健側兩組P40峰潛伏期，差異無統計學意義(P>0.05)，B組較A組患側P40峰潛伏期及兩側間差異值均降低(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者DSEP比較

3 討 論

以往常用脛后神經刺激的SEP(即下肢常規皮層SEP)來診斷LDH的腰骶神經根病損。脛后神經為混合神經，由一條以上神經根組成，單根神經根受壓時，受累神經根的反應常被未受壓神經根的正常反應掩蓋，故其陽性率低[6]，國內有人測定的陽性率分別為38.5%、29%、55%[3，7，8]，現已很少采用。

皮層體感誘發電位是對軀體感覺系統的任一點給予適當形式的刺激后，其信號通過脊髓后索和內測丘系后在相應大腦皮層感覺區檢出的與刺激有相對固定時間間隔(鎖時關系)和特定位相的生物電反應[9]。由于神經根是體感誘發電位傳導路徑的一部分，體感誘發電位的改變能在一定程度上反映神經根功能的改變。解剖學研究表明，第1跖趾關節內側單獨受L5神經根支配，第5跖趾關節外側單獨受S1神經根支配[10]，有研究表明[11，12]，用刺激L5及S1神經根皮膚節段支配區所記錄的皮節體感誘發電位來檢測L5和S1神經根的病變，可以說明L5和S1神經根傳導功能完整性及功能損傷的改變。因此，刺激這兩個皮節記錄到的SEP，可較準確地觀察L5、S1神經根的功能狀態，從而彌補了脛后神經SEP檢測方法的不足。有文獻報道DSEP診斷腰椎間盤突出癥陽性率分別為91.8%、90%和93%等[10，13，14]。本次試驗兩組共有5 例患者未檢測出異常，兩組檢測陽性率及總體陽性率分別為91.7%、92.8%及92.2%，與相關文獻報道相符。

腰椎間盤突出癥[15，16]主要好發于負重多和活動度大的L4～5和/或L5S1椎間隙，約占90%～96%。目前認為，LDH引起疼痛的機制主要有以下幾個方面：纖維環破裂，髓核突出壓迫神經根引起創傷性炎癥；同時破裂的椎間盤組織釋放的組織胺、蛋白和β蛋白等致炎物質產生的化學性炎癥；突出的髓核組織引起自身免疫性炎癥。病變早期常出現腰背痛及下肢放射痛，壓迫加重及炎性刺激等長時間不能得到改善，則容易出現下肢麻木、乏力等癥狀[17，18]。病變早期單純下肢放射痛患者，常不需手術治療，臥床休息、理療、藥物治療等保守治療效果良好，即使保守治療無效，行手術治療效果明顯，排除手術操作因素外，術后疼痛可完全消失。但是出現下肢麻木者，常保守治療效果差，需行手術處理，且術后常出現麻木、乏力等癥狀改善不明顯，時間長、效果差，嚴重者麻木終身不能緩解[2]。

體感誘發電位異常表現在潛伏期、波幅及波形變化。椎間盤突出導致神經損傷，會使受損神經對刺激產生反應的纖維數量下降，波幅降低。有髓纖維受損后，使潛伏期延長[3，7]。波幅及波形改變在正常人中變化較大，呈非正態分布，不便于統計分析，故本實驗以潛伏期為觀察指標，對比P40峰潛伏期變化及雙側差異的變化。有研究顯示身高與峰潛伏期成正相關，為了不把本身固有的潛伏期列為異常，也要考慮到下列因素的影響(年齡、溫度、身高及體重等)，我們本次所有檢查在室溫20～25℃下進行，選擇對側感覺神經功能正常下肢進行對照，且對比兩組患者一般情況差異無統計學意義。

本組試驗結果顯示腰椎間盤突出癥患者無論疼痛或麻木P40峰潛伏期均明顯延長，兩組患者共5 例檢測結果為假陰性，假陰性率僅為7.8%，提示DSEP對腰椎間盤突出癥診斷率高。而兩組間比較：麻木組較疼痛組患側P40峰潛伏期及兩側間差異值均降低，證實了疼痛與麻木為下肢感覺神經功能受損的兩個不同程度表現，麻木為神經根損害的嚴重程度表現，本次試驗運用DSEP檢測能很好的區分疼痛與麻木，對下肢感覺神經功能的判斷提供了客觀依據，對選擇治療方法、手術定位、康復時間以及預后判斷等都具有重要的臨床意義。而兩組患者健側兩組P40峰潛伏期差異無統計學意義，也再次說明DSEP檢查對腰椎間盤突出癥患者檢測的靈敏性。SEP檢測是一種有別于MRI、CT或脊髓造影等形態學檢查的神經功能學檢測方法。由于形態學檢查只能顯示神經根是否受壓，而無法顯示神經功能是否受損，DSEP正好能與MRI、CT等形態學檢查互為補充，對神經功能的檢查提供了一種簡單、有效的辦法。

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