單純內固定與內固定結合椎體成形術治療脊柱骨折

陳強，王小兵，左紅光

(江蘇省鹽城市響水縣人民醫院骨科，江蘇 鹽城 224600)

隨著椎弓根釘技術治療椎體骨折的應用日益廣泛，斷釘和術后松動等手術后固定失敗的病例也逐年增高。據文獻統計各種內固定失敗率在10%～20%之間[1]。目前的研究提示，骨折內固定復位后失敗與椎體前柱不穩定有緊密聯系。為解決上述問題，國內外學者嘗試采用橫突間植骨、經椎弓根松質骨成形術，PMMA或自固化磷酸鈣骨水泥(calcium phosphate cement，CPC)椎體成形術等方法[2]。因此，收集2008年12月至2013年3月江蘇省鹽城市響水縣人民醫院收治的66 例胸腰椎骨折患者，將66 例胸腰椎骨折患者分為兩組，對照組30 例行單純內固定，治療組36 例行內固定結合椎體成形術，對比兩組的臨床療效(優良率)、臨床指標、Frankel分級變化及CT掃描結果?，F將有關情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 66 例胸腰椎骨折患者，其中男40 例，女26 例；年齡35～72 歲，平均年齡為49.12 歲。簽訂自愿協議書后隨機分成兩組，其中對照組30 例行單純內固定，治療組36 例行內固定結合椎體成形術。所有病患都符合疾病治療標準，病患之間在疾病種類、性別、年齡大小上沒有統計學差異，具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法 內固定材料：椎弓根釘均為短節段、鈦合金材料；椎體成形術注射材料為可注射性硫酸鈣(calcium sulfate cement，CSC，商品名MIIG X3)及配套工具。所有患者均在全麻或連續硬膜外麻醉下行手術，患者取俯臥位。治療組行內固定結合椎體成形術：以傷椎為中心后正中縱直切口，暴露傷椎及上下位椎的椎板關節突、椎板。將上關節突外緣及橫突中心水平交點確定為椎弓根釘的進針點，在C型臂X線機透視下，分別以常規方法在傷椎的上、下兩椎體經椎弓根植入椎弓根釘，以撐開棒將椎體撐開并恢復其高度，根據術前患者神經功能情況及術中復位情況決定是否實施選擇性椎板切除減壓，用骨塊打擊器復位椎管內的骨塊砸陷，參考術前CT結果選擇單側或雙側植骨。對于骨缺損部位偏一側者，應對該側進行重點植骨；對于在中央部者，應實施雙側植骨。傷椎椎弓根的入釘點應偏向外側并與中線形成10°～15°夾角，防止安裝連接棒后遮擋穿刺孔。通過側位透視觀察到針尖處于傷椎前中1/3處定位準確后，一側穿刺針注進液態人工骨，另一側排出椎體骨積血以降低人工骨注入產生的壓力。將CSC粉末溶于鹽水后置于5 mL的注射器內，經一側穿刺針注入傷椎椎體內，其余部分經另一側穿刺針注射進傷椎椎體內。避免入椎管內，使用骨蠟封好釘道口以避免出血。每個椎體注進3～5 mL。對照組按照治療組方法行單純內固定。

1.3 觀察指標 收集兩組患者臨床資料，包括性別、致傷原因、骨折類型、神經功能分級情況(Frankel分級)等，分別在術前、術后3個月、術后1年對傷椎行X線、CT掃描，觀察治療組患者CSC在椎體內被骨組織吸收、替代情況，并對兩組間數據進行對比研究，優良率采用美國矯形外科學會Neer百分評定系統[4]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件對收集的數據進行分析，其中計數資料的比較運用χ2檢驗，P<0.05表明差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 Frankel分級對比 兩組內相比，所有患者的Frankel分級均優于治療前(P<0.05)；而兩組間相比，治療組優于對照組(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者治療前后的Frankel分級對比(例)

2.2 治療后兩組患者臨床療效對比 治療后治療組患者的優良率為97.2%，優于對照組的83.4%，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3 臨床指標對比 治療后，所有患者的傷椎前高壓縮比、Cobb角、椎管侵占率等臨床指標均優于治療前(P<0.05)，而兩組間相比，治療組手術時間、術中血量等均優于對照組(P<0.05，見表3)。

表3 治療前后兩組患者臨床指標對比

2.4 兩組患者術前、術后影像學對比 典型病例一為60 歲男性患者，L1爆裂性骨折入院，術后1周左右X線可見CSC填充良好，術后3個月左右可見CSC已逐漸吸收，術后1年左右可見CSC吸收，病椎高度無明顯丟失，病椎內空洞不明顯，末次隨訪CT橫斷面傷椎體內見少許新骨長入，術前突入椎管內骨塊回納良好(見圖1～6)。

圖1術前側位X線片示L1爆裂性骨折 圖2術后側位X線片可見骨折復位高度滿意,CSC填充良好 圖3術后3個月側位X線片可見CSC吸收明顯 圖4術后1年側位X線片可見CSC吸收,病椎高度無明顯丟失,病椎內空洞不明顯

3 討 論

近年來有人提出以前路手術取代后路椎弓根釘內固定[5]，但前路手術難度高、創傷大、適應證相對較窄，對大多數胸腰椎骨折患者并不適宜。可注射性CSC是一種較好的治療方法，可以在13周左右完全生物降解，新骨長入[6]。Dou等[7]采用骨質疏松壓縮骨折的尸體標本模型行后凸成形術來研究CSC的生物力學性能，結果發現CSC組與PMMA組具有相似的椎體強度和硬度。通過對本研究進行分析，作者認為CSC能夠作為后凸成形術填充材料的理想選擇之一。硫酸鈣人工骨的空間充填性較強，而且此材料的吸收效率同新骨形成效率基本一致，它的生物吸收徹底，具備良好的耐受性，而且其骨傳導與誘導功能較強。

2008年6月起作者采用CSC椎體成形結合椎弓根釘復位、固定治療胸腰椎骨折，初步效果滿意。據Wang等[8]認為，在內固定的同時結合椎體成形術可有效減少后凸畸形發生，防止椎體高度的遠期丟失。本研究中椎弓根釘在前后縱韌帶的牽拉下可以充分地恢復椎體前壁與后壁以及附近結構的高度，但不能保證已發生沉陷的終板中心部位復位，作者認為這是導致椎弓根釘內固定手術后患者的椎間隙高度出現丟失的關鍵所在。本研究在采用椎弓釘內固定的前提下，對椎體中心缺損部位注入人工骨，能夠使椎體前中柱的應力負荷明顯降低，而且可以誘導成骨，有效消除內固定物所帶來的長期負荷，最終能夠有效降低椎弓根釘折斷或者松動的可能性。而由綜合療效評價來看，本研究中治療組患者的優良率為97.2%，優于對照組的83.4%(P<0.05)，說明聯合固定復位效果較好，符合目前普遍的臨床療效反饋趨勢[10]。且本研究中治療組患者的Frankel分級均優于對照組(P<0.05)，說明其還具有安全性高、對脊柱神經功能損傷較小等優點。

圖5 L1爆裂性骨折術前CT片 圖6 術后CT示無明顯空洞形成,高度滿意

在本次研究的66名胸腰椎骨折患者當中，對照組30 例行單純內固定，治療組36 例行內固定結合椎體成形術，對比兩組的臨床療效(優良率)、臨床指標、Frankel分級變化及CT掃描結果。治療之后所有患者的Frankel分級及生活質量均優于治療前(P<0.05)，而治療組的臨床療效及指標、CT掃描均優于對照組(P<0.05)。這有效的說明經內固定結合椎體成形術治療脊柱骨折符合生物力學特征，可有效改善患者的臨床癥狀及體征。采用固定結合椎體成形術治療脊柱骨折可以有效提高疾病治療的滿意度和質量，在臨床治療過程當中可以廣泛的推廣。

參考文獻：

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