髖部晚期骨肉瘤的手術治療

寧金沛，梁柱德，韋武，李泉

(廣西梧州市紅十字會醫院骨外科一區，廣西 梧州 543002)

骨肉瘤是最常見的原發性骨惡性腫瘤，好發于青少年長骨干骺端，局部呈浸潤性生長并且易發生早期亞臨床轉移。既往采用截肢手術治療5年生存期達不到20%，自從20世紀70年代新輔助化療方案的出現并實施，骨肉瘤保肢的手術明顯增加且術后5年生存率達到70%以上[1]。但對于髖部累及股骨上段及骨盆周圍的骨肉瘤進行保肢需要高超的技術和先進的設備，特別是部分髖部晚期的骨肉瘤患者，腫瘤侵犯周圍的神經、血管，出現病理性骨折致下肢功能障礙、被迫臥位等，已失去了保肢的可能。2007年1月至2010年12月作者采用半骨盆截肢或擴大半骨盆截肢手術，術后輔以化療治療10 例髖部晚期骨肉瘤患者，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10 例，男7 例，女3 例；年齡18～32 歲，平圴22 歲。左側6 例，右側4 例。股骨近端骨肉瘤侵犯骨盆、盆腔8 例，骨盆骨肉瘤侵犯髖關節、股骨近端2 例。臨床表現均為髖部腫物，腫物呈進行性增大，伴消瘦、局部疼痛；4 例腫物巨大，患者被迫臥位，不能站立行走。所有患者術前均行X線片、CT及MRI檢查，確定腫瘤大小及切除的范圍。影像學檢查顯示骨肉瘤瘤體較大，多數病灶內有成骨，累及范圍較廣，10 例骨肉瘤患者的腫瘤直徑20～40 cm，平均32 cm。大部分經過多家醫院診治，因經濟原因或拒絕綜合治療而耽誤治療，腫物增大到一定程度后才接受住院治療。

1.2 手術方法 所有病例術前經穿刺或切開活檢確診，術前均未行化療，5 例采用經典的半骨盆截肢術，5 例行擴大半骨盆截肢術。術前常規腸道準備，留置尿管，備紅細胞15～30U，血漿800～2 000 mL。手術分三個切口進行，前側切口自髂嵴至髂前上棘前內側，沿腹股溝韌帶切至恥骨結節處；會陰切口自前側切口的恥骨結節止點起，在大腿根部呈弧行沿恥骨和坐骨枝向后下方切至坐骨結節；后側切口自髂嵴切至髂后上棘，而后切至股骨大轉子，再沿臀皺襞下行，與會陰切口的止點相連于坐骨結節處。將半骨盆及下肢切除后，臀大股瓣與腰方肌、腹內、外斜肌和腹直肌縫合后安放2條膠管引流，縫合皮膚。對于腫瘤較大，髂外血管、股神經、坐骨神經和臀肌全部被腫瘤侵犯者，我們采用擴大半骨盆切除，取腹-腹股溝切口，切除部分骶骨，利用腹壁皮瓣Ⅰ期或Ⅱ期閉合傷口。傷口愈合、身體康復后進行化療。

2 結 果

所有病例均安全度過圍手術期，無術中、術后死亡病例，但術中有5 例出現失血性休克，經加壓輸血、大量輸液、糾正酸中毒等搶救措施而順利度過圍手術期危險。術中失血量3 000～7 800 mL，輸血量：紅細胞15～30單位，血漿800～2 000 mL，傷口Ⅰ期愈合7 例，傷口Ⅱ期清創、負壓封閉引流后愈合3 例。術后隨訪12～36個月，平均16個月，術后半年均能扶拐行走，生活能自理，隨訪2年后死亡4 例，死亡原因均為局部復發和肺轉移全身衰竭死亡。6 例至隨訪結束仍健在，其中3 例肺轉移帶瘤生存，3 例無瘤生存。

典型病例為一32 歲女性患者，因左大腿腫脹、疼痛5個月，不能行走3 d入院，自述于5個月前開始出現左大腿近端疼痛、腫脹，當時疼痛為持續性脹痛，夜間靜息時加重，當時在當地醫院就診拍片示“左股骨近端骨腫瘤”，因家庭經濟原因當時未作特殊處理，隨時間大腿腫物逐漸增大，疼痛加劇，至入院前3天疼痛進一步加重，左下肢屈曲、不能站立行走而就診收入院。既往曾有局部手術史(具體不詳)，個人史、家族史無特殊。入院時查體：貧血外貌，被迫臥位。左大腿中段至腹股溝處可見明顯的巨大腫物，周徑約69 cm，腫物表面靜脈曲張，皮膚張力大，左下肢活動時局部劇痛，腫物表面可見分葉狀，局部壓痛，左髂骨壓痛(+++)，左側陰唇腫脹，左下肢遠端腫脹，左小腿肌力下降，踝關節背伸活動受限，左小腿皮膚感覺減退，足趾循環良好。入院后檢查DR示：左股骨上段骨肉瘤并侵犯左側髖關節及左側髂骨。CT示：左股骨上段骨肉瘤，病變累及左髖關節及左側髖臼、左側髂骨、左側恥骨、左側坐骨，左側大腿肌群、左側臀肌、左側髂腰肌、左側閉孔內外肌受侵犯，左側腹股溝多發淋巴結轉移。MR示：左股骨近端骨肉瘤，腫物侵犯左側髖關節、左側髂骨、左側骶髂關節，并廣泛累及周圍軟組織，腫物與左側髂內外血管關系密切，左側髂血管旁淋巴結轉移，紅細胞：3.06×1012，血紅蛋白：85 g/L。入院后擬診：左股骨近端骨肉瘤(晚期)，與患者家屬充分溝通，認真消化道、泌尿道準備、充足血液準備后在插管全麻下行左半骨盆擴大截肢術，術中切皮過程中已出血較多，術者曾一度想放棄手術，再次跟患者家屬溝通后繼續手術，術中出血較多，肢體離斷時血壓為零，經加壓輸血，傷口大量紗布填塞壓迫止血后血壓逐漸回升，連同紗布填塞縫合皮膚回ICU繼續搶救治療，經一系列外科重癥處理后，病情逐漸穩定，肢體殘端Ⅱ期負壓封閉引流、傷口閉合，術后轉腫瘤科進行化療，定期隨訪，術后半年能扶拐獨立行走，生活自理，術后2年健在(見圖1～7)。

圖1 患者術前大體照

圖2 術前DR片

圖3 術前CT片示腫瘤侵犯盆腔，壓迫膀胱、直腸

圖4 術前MR片示腫瘤侵犯子宮、陰道

圖5 半盆截肢術后標本

3 討 論

3.1 半骨盆截肢和擴大半骨盆截肢存在的必要性、可行性及其適應癥 現代骨肉瘤的治療，已由以前截肢為主的單純手術治療發展為以保肢為主的手術、新輔助化療等的綜合治療，骨肉瘤治療后的5年生存率也由以前的20%升到目前的70%[1]。但由于人民生活水平的不同，國內還存在城鄉差別、中西部貧窮與沿海經濟發達的差別、文化層次的差別，再加上股骨近端、骨盆部位深在且周圍結構復雜，髖部腫瘤早期難以發現，發現時往往體積較大。另外，髖部、骨盆的骨肉瘤的保肢技術難度大，需要一定設備和較大的經濟支持，因而部分患者就診時已經是晚期腫瘤了，已經失去了保肢的手術時機。但這些患者往往癥狀較重，疼痛劇烈，嚴重影響睡眠，痛不欲生，甚至一部分患者生活不能自理，對于這類患者，半骨盆切除或擴大半骨盆切除截肢術仍為臨床上常用的手術治療方法。范清宇等[2]認為髂外血管和股神經被腫瘤包圍的情況或坐骨神經被腫瘤侵犯的情況，均為半骨盆切除的適應證，因為沒有坐骨神經的下肢是絕對沒有理由存在的。通常情況下采用臀大肌肌皮瓣覆蓋傷口，如果臀肌全部被侵犯，也可以用股前方皮瓣覆蓋傷口。在前后方皮瓣均無法應用的情況下也可以施行半骨盆切除，因為腹壁皮瓣比較松弛，骨性骨盆被全部切除后，傷口關閉不成困難，如果腫瘤占據大小骨盆腔，對盆腔臟器壓迫較重，手術顯露范圍需要擴大。我們手術治療的10 例病例一樣存在上述情況，手術雖然困難，最終還是能夠順利度過圍手術期，隨訪結果顯示手術效果比預期的要好，雖手術致殘，但挽救了患者的生命，同時截肢后患者的生活質量得到了明顯的提高?？傊痪湓?，腫瘤雖晚期但仍不要放棄。

圖6 二次清創時傷口情況

圖7 術后康復情況

3.2 半骨盆截肢和擴大半骨盆截肢手術的注意事項 半骨盆截肢和擴大半骨盆截肢手術創面大，手術出血多，手術風險大，按衛生部手術分級管理制度規定，該手術為四級手術，因而進行半盆截肢術不能掉以輕心，任何一例手術都要積極的重視及充分的術前準備。術中出血性休克，甚至術中出血死亡是其最大的并發癥，所以每臺手術務必做到：a)術前充分的病例討論，估計好手術的難點和關鍵點，作好詳細的手術計劃和出現手術并發癥的應急搶救預案。術前充分備血，最少紅細胞10單位，血漿1 000 mL。b)保證動靜脈通路通暢，橈動脈監測能及時反映患者的血壓變化，建議麻醉醫生進行橈動脈監測。另于術前進行深靜脈穿刺，保證有2～3路靜脈輸液通路。同時應時刻注意各通路是否通暢，以保證通路的有效性，c)嚴密監測血壓，因腫瘤巨大，腫物表面靜脈曲張，切開皮膚、皮下組織時都會引起大量出血，甚至出現出血性休克，故特別強調嚴密的血壓監測，足夠的補液。另外，肢體離體時，突然回心血量的減少，更易誘發休克。d)有條件者行暫時低位腹主動脈阻斷以減少術中的出血，很多作者[3-6]采用暫時低位腹主動脈阻斷都取得很好的效果，值得學習。

3.3 經驗教訓 髖部骨肉瘤的診治還是主張早期診斷早期治療，腫瘤晚期不管采取什么辦法都是姑息治療，5年生存率不高。半骨盆截肢是一種無奈的補救性手術，盡管如此，采用此手術仍然可以挽救部分患者的生命。

參考文獻：

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