后側入路治療脛骨平臺后側柱骨折

蔣銘，徐鋒，孫斌峰，錢平康，吳曉峰

(南京中醫(yī)藥大學附屬昆山中醫(yī)醫(yī)院骨二科，江蘇 昆山 215300)

脛骨平臺骨折既往常以AO及Schatzker分型居多，隨著膝關節(jié)骨折CT掃描的普及，脛骨平臺后側骨折日益受到重視，自2011年1月至2012年10月筆者對16 例脛骨平臺后側骨折行膝后側入路手術治療，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16 例脛骨平臺骨折，男10 例，女6 例；年齡31～62 歲，平均51.5 歲。均為新鮮閉合骨折。因交通事故傷11 例，高處墜落傷5 例。患者均行X線及CT檢查，并按羅從風脛骨平臺三柱骨折分型確診為單純后側柱骨折[1，2]，其中后內側柱3 例，后外側柱10 例，后內、外側柱3 例。

1.2 手術方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，均采取俯臥位，后外側柱骨折行后外側縱形或小“S”形切口，沿股二頭肌腱內側切開，游離并保護好腓總神經，結扎膝下外側動脈，部分離斷比目魚肌后將其及腓腸肌外側頭牽向內側，切開關節(jié)囊后暴露腓骨小頭及脛骨平臺后外側骨折端，距脛骨平臺關節(jié)面約5～6 cm處注意保護腘動脈向脛前動脈的分叉；后內側柱行左膝后內側縱形或小“S”形切口，自腓腸肌內側頭及半腱肌間隙進入，自關節(jié)線向下切開半膜肌附著后，暴露脛骨平臺后內側骨折端。骨折端暴露完全后復位、克氏針固定后以橈骨遠端“T”型、“L”型鋼板折彎矯形后固定。膝后交叉韌帶止點骨折為后內側柱骨折的一個特殊形式，以中空螺釘及墊片固定。閉合傷口時以可吸收線縫合關節(jié)囊、比目魚肌、腘肌等。

1.3 術后處理 術后常規(guī)應用抗生素，放置負壓引流管24～72 h。術后第2天指導患者主動股四頭肌收縮及踝伸屈功能鍛煉，膝關節(jié)行被動屈伸功能鍛煉。術后即刻、術后3個月、半年攝患膝X線片。

2 結 果

所有患者切口均Ⅰ期愈合，平均手術時間50～160 min，平均95 min。16 例均獲得6～21個月的隨訪(平均13.5個月)，骨折均獲得臨床愈合，無一例發(fā)生血管神經損傷、切口感染、內固定松動及斷裂，無膝關節(jié)內、外翻畸形和骨折再移位。按HSS膝關節(jié)功能評分，優(yōu)9 例，良5 例，中2 例，優(yōu)良率87.5%。

3 討 論

3.1 脛骨平臺后側柱骨折 傳統(tǒng)的脛骨平臺骨折的分型方法包括AO分型、Schatzker分型、Moore分型及Hohl分型等。但是由于這些分型標準都是建立在膝關節(jié)X線片的基礎上的，對脛骨平臺后側骨折無法準確描述。羅從風等[1，2]根據脛骨平臺CT掃描提出三柱骨折分型，為更科學地治療脛骨平臺后側柱骨折提供了依據。

典型病例為一56 歲男性患者，因車禍傷左側脛骨平臺后內外側柱骨折，行后側入路手術治療，療效滿意(見圖1～4)。

圖1 術前膝關節(jié)橫斷面CT平掃

圖2 術前膝關節(jié)CT三維重建

3.2 后側入路及手術注意點

3.2.1 后外側入路 a)首先要顯露和保護腓總神經、腓腸外側皮神經，經后外側入路有時腓骨小頭會妨礙骨折端的顯露和復位，可切除部分腓骨小頭，但要保留股二頭肌的止點；b)比目魚肌可在腓骨小頭止點處部分離斷，然后與腓腸肌外側頭及腘肌一起牽向內側，也可在腘肌及比目魚肌間隙間進入；c)腘動脈距脛骨平臺關節(jié)面約5～6 cm處有向脛前動脈的分叉，切口向遠端延伸和放置鋼板時應注意保護；d)后外側骨折常伴有塌陷，必要時需植骨。

圖3 手術切口示意圖

圖4 術后膝關節(jié)正側位X線片

3.2.2 后內側入路 a)切口淺筋膜內需保護好隱神經及大隱靜脈；b)該切口也可為累及脛骨平臺內側的骨折作復位固定；c)與后外側作聯合切口時，兩切口相隔盡量寬，一般大于7 cm為宜。

3.3 內固定選擇 Zeng等[3]對前后方向拉力螺釘、前外側鎖定鋼板、前內側有限接觸自動加壓鋼板和后內側“T”型支撐鋼板四種固定方式固定脛骨平臺后內側劈裂骨折進行比較研究，發(fā)現后內側“T”型支撐鋼板固定脛骨平臺后內側劈裂骨折承載的支撐力最大，骨折塊垂直移位最小，而單純前后方向拉力螺釘的固定強度最差。我們以橈骨遠端“T”型、“L”型鋼板折彎矯形后固定，固定強度可靠。后外側鋼板宜偏短，以免損傷腘動脈向脛前動脈的分叉血管。

在臨床中我們體會，后側入路治療脛骨平臺后側柱骨折安全、固定可靠、術后功能恢復良好。

參考文獻：

[1]羅從風，胡承方，高洪，等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(3)：201-205.

[2]羅從風，陳健，孫輝.脛骨平臺后柱骨折的手術治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(9)：804-807.

[3]Zeng ZM，Luo CF，Putnis S，etal.Biomechanical analysis of posteromedial tibial plateau split fracture fixation[J].Knee，2011，18(1)：51-54.