兩種手術入路治療Pilon骨折43 例療效觀察

王偉，劉增瑞，李艷衛，王春生

(1.河北省正定縣人民醫院骨科，河北 石家莊 050080；2.河北省正定縣人民醫院放射科，河北 石家莊 050080； 3.河北省正定縣人民醫院普外科，河北 石家莊 050080)

Pilon骨折為脛骨遠端涉及脛距關節面及脛骨干骺端爆裂骨折，約占脛踝骨折4%～10%[1]，是創傷骨科常見的關節內骨折之一。因多伴嚴重軟組織損傷，故如何根據創傷后軟組織損傷情況，選擇適當手術入路方式，盡可能多保護皮膚組織并充分顯露骨折部位是治療Pilon骨折關鍵之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北省正定縣人民醫院2010—2014間有隨訪記錄的43 例Pilon骨折患者，按照手術入路方式分為兩組。A組單一直接外側切口入路22 例，B組雙側切口入路21 例。其中男35 例，女8 例；年齡21～64 歲，平均年齡35 歲(見表1)。

表1 兩組患者性別、年齡分布(例)

1.2 骨折原因及骨折性質 A、B兩組共43 例，A組22 例，B組21 例，其中交通事故傷20 例，高處墜落傷18 例，其他原因致傷5 例；左側骨折17 例，右側26 例，均為單側新鮮骨折。其中合并同側腓骨骨折16 例，跟骨骨折1 例，距骨骨折2 例，合并單純脊柱骨折1 例。骨折按Ruedi-Allgower分型(見表2)。

1.3 治療方法及手術入路方式 43 例患者依據骨折及軟組織損傷情況采用切開復位內固定術或分部延期切開復位內固定術。閉合性骨折通過手法復位石膏外固定，待局部腫脹消退后行手術治療；開放性骨折則術前術后均加用抗生素靜點。

表2 患者骨折分型(例)

A組患者采用單一腓骨后外側緣手術入路方式，切口在腓骨尖端直接轉向第4跖骨基底部；剝離深至腓骨；外剝骨膜向前至脛腓聯合纖維及腓骨伸肌支持帶；剝離踝關節關節囊前部至脛骨內側，充分暴露脛骨；復位并固定脛骨；重建脛腓聯合，復位并固定腓骨。B組患者應用脛骨后外側入路方式首先固定腓骨；輔助復位以及固定遠端脛骨骨折塊；再加上脛骨前內側入路復位和固定脛骨遠端。兩組患者術后采用石膏制動1周，1周后囑患者主動功能訓練，2個月后負重訓練。

1.4 療效評價指標 通過對兩組患者平均住院時間；Burwell-Charnley的Pilon骨折復位評價標準[2]；術后并發癥發生率以及踝關節Mazur評分[3]綜合分析，判定療效。

1.5 統計學分析 采用SPSS 11.0 version對數據進行統計，計數資料采用卡方檢驗，計量資料通過配對t檢驗進行分析，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 平均住院時間 兩組均無死亡病例。A組住院時間7～28 d，平均住院時間為14.5 d，B組住院時間8～33 d，平均住院時間為18.6 d。AB兩組在患者平均住院時間上比較，差異有統計學意義。

2.2 骨折復位情況 高能量Pilon骨折患者骨折碎裂程度嚴重，解剖學復位較難，但正規操作，手法熟練，仍可取得較好復位效果。B組采用雙切口手術入路方式的復位準確度略高于A組單一直接外側切口入路方式，然而經過經統計分析發現，兩者間差異無統計學意義(見表3)。

表3 兩組患者術后骨折復位情況(例)

2.3 患者并發癥發生率分析 A組患者術后早期有3 例創面感染，1 例皮膚壞死，1 例創傷性關節炎，發生率為22.7%；B組患者術后早期有3 例創面感染，2 例皮膚壞死，1 例創傷性關節炎，1 例患者發生術后關節僵硬，發生率為33.3%。兩組患者均無術后骨折再移位及骨折延遲愈合發生(見表4)。

表4 兩組患者術后并發癥情況

2.4 踝關節功能恢復情況 踝關節功能恢復情況主要由骨折類型決定，A組患者Mazur功能評分優良率86.3%；B組患者優良率80.9%。兩組比較，差異有統計學意義(見表5)。

表5 兩組患者踝關節評價

3 討 論

Pilon骨折多由軸向暴力合并或不合并旋轉暴力導致，軟組織損傷嚴重，加上踝關節局部軟組織覆蓋少，而傳統的術式則需要剝離大量骨膜，對局部皮膚及骨質的恢復和愈合影響較大，故患者術后極易出現傷口不愈合、皮瓣壞死或感染等并發癥。據文獻報道，在軟組織修復聯合直接切開復位內固定術治療情況下，患者創口感染及其他并發癥發生率仍然居高不下[4，5]。

目前Pilon骨折的治療已從Rüedi提出的經典ORIF原則，完善至BO的3P治療目標：保護骨與軟組織活力(Preserve)、進行關節面的解剖復位(Perform)、提供踝關節早期活動的固定(Provide)，進一步強調在減少對軟組織的損傷情況下重建關節面。筆者在參閱大量Pilon骨折治療文獻基礎上，結合自身臨床工作經驗，手術入路采納Femino等[6]提出的單一直接外側入路方式，術前制定詳盡計劃，手術個性化，盡可能多的保護存活軟組織，從而顯著減少了術后并發癥發生率，并提高了踝關節功能恢復效果。

整體來說，單一直接外側入路方式較雙側切口入路優點首先在于其可以減少軟組織損傷，同時直接暴露壓縮的脛骨前外側及遠端關節面，再加上目前新型鋼板多是從外側面支撐干骺端骨折。其次單一直接外側切口在關閉創傷時可以完全覆蓋內固定物，不會造成植入物外露，并且通過脛骨遠端前方軟組織間隔完整剝離軟組織瓣，避免了神經血管的損傷，切口也更易愈合。再者單一直接外側切口可以向近側端及遠側端延伸，從而利于術者的操作。在日常臨床工作中，針對高能量Pilon骨折應根據患者具體情況(如年齡、骨骼質量、骨折損傷移位情況、軟組織損傷情況等)而個性化施治，從而提高術后療效及患者滿意度。

參考文獻：

[1]Mandracchia VJ，Evans RD，Nelson SC，etal.Pilon fractures of the distal tibia[J].Clin Podiatre Med Surg，1999，16(4)：743-767.

[2]Burwell HN，Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement[J].J Bone Joint Surg(Br)，1965，47(4)：634-660.

[3]Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：Long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7)：964-975.

[4]Joveniaux P，Ohl X，Harisboure A，etal.Distal tibia fractures：management and complications of 101 cases[J].Int Orthop，2010，34(4)：583-588.

[5]Lau TW，Leung F，Chan CF，etal.Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures[J].Int Orthop，2008，32(5)：697-703.

[6]Femino JE，Vaseenon T.The direct lateral approach to the distal tibia and fibula：a single incision technique for distal tibial and pilon fractures[J].Iowa Orthop J，2009(29)：143-148.