動態監測血乳酸水平與感染性休克患者預后的關系

王紅宇 楊再珍 李偉麗

鄭州人民醫院重癥醫學科，鄭州河南 450000

動態監測血乳酸水平與感染性休克患者預后的關系

王紅宇 楊再珍 李偉麗

鄭州人民醫院重癥醫學科，鄭州河南 450000

目的 探討動態監測血乳酸、乳酸清除率及APACHEⅡ評分與感染性休克患者預后的相關性。 方法 分析2011年7月—2013年10月該院收治的58例感染性休克患者動脈血乳酸水平的動態變化，將患者按預后分為死亡組與存活組，通過比較兩組患者乳酸水平，乳酸清除率及APACHEⅡ評分，并通過比較不同乳酸水平及乳酸清除率組患者的臨床資料來評價患者的預后。 結果 存活組與死亡組相比較，在年齡（t=2.645，P＜0.05）、初始乳酸（t=3.306，P＜0.05）、24 h乳酸清除率（t=-6.755，P＜0.05）、APACHEⅡ評分（t=5.538，P＜0.05）方面差異有統計學意義。高乳酸清除率組和低乳酸清除率組比較，兩組在APACHEⅡ評分及初始乳酸值方面差異無統計學意義，而在死亡人數（χ2=4.852，P＜0.05）及年齡（t=2.093，P＜0.05）方面差異有統計學意義。結論動態監測血乳酸是判斷感染性休克患者病情嚴重程度的指標，乳酸清除率及APACHEⅡ評分與患者的預后關系密切，對于高乳酸患者應盡早治療，改善器官灌注及組織缺氧狀態。

感染性休克；動態血乳酸；24 h乳酸清除率；預后

感染性休克是由于全身感染造成重要臟器功能損害為特征的臨床綜合征。感染性休克的治療的關鍵是早期改善器官灌注，糾正組織缺氧；因而對組織細胞灌注及缺氧狀態的監測尤為重要。該研究通過對2011年7月—2013年10月期間該院收治的感染性休克患者動態監測動脈血乳酸水平和24 h動脈血乳酸清除率，并比較APACHEⅡ評分，探討其在早期指導治療感染性休克方面的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的感染性休克患者共58例，其中男性34例，女性24例，年齡19～86歲，平均（58±17.6）歲。感染性休克的診斷[1]：①臨床上有明確的感染灶；②有SIRS的存在；③收縮壓低于90 mmHg或較原基礎值下降超過30%；④有組織灌注不良的表現，如少尿超過1 h，急性意識障礙。其中腹部外科術后腹腔感染16例，胸外科術后胸腔感染10例，肺部感染21例，導管相關性血流感染3例，泌尿系感染2例，皮膚軟組織感染1例，其它5例。排除入院24 h死亡者，所有病例發病前均無明顯肝功能損傷及糖尿病酮癥酸中毒。

1.2 方法

對于確診為感染性休克患者，常規抽血查動脈血乳酸，進行急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ評分），進行早期目標導向治療（EGDT），建立深靜脈通路、早期液體復蘇、血管活性藥物、抗生素治療，根據病情給予機械通氣、血液凈化及激素應用等治療，完善相關檢查如肝腎功能、電解質、B超、胸片等，動態復查動脈血氣。治療24 h后再次進行動脈血乳酸測定，計算24 h動脈血乳酸清除率，計算方法：24 h動脈血乳酸清除率＝（初始動脈血乳酸清除率－24 h動脈血乳酸清除率）/初始動脈血乳酸清除率×100%。根據患者一個月時的轉歸，將患者分為死亡組（21例）與存活組（37例），比較兩組患者的初始血乳酸、乳酸清除率和APACHEⅡ評分。同時比較高乳酸清除率組與低乳酸清除率組的預后。

1.3 統計方法

使用SPSS l2.0軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，組間均數比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 存活組與死亡組乳酸相關指標比較

存活組與死亡組相比較，在年齡、初始乳酸、24 h乳酸清除率、APACHEⅡ評分方面差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 存活組與死亡組乳酸及相關指標比較

表1 存活組與死亡組乳酸及相關指標比較

注：P＜0.05差異有統計學意義。

組別 年齡（歲） 初始乳酸APACHEⅡ評分 24 h乳酸清除率（%）死亡組存活組t P 57.89±10.23 51.01±9.10 2.645＜0.05 5.92±2.31 4.02±1.98 3.306＜0.05 23.15±3.65 17.51±3.77 5.538＜0.05 14.62±3.21 34.98±13.55 -6.755＜0.05

2.2 不同乳酸清除率組的預后比較

以治療24 h乳酸清除率10%為標準，分為高乳酸清除率組（32例）和低乳酸清除率組（26例），通過比較，兩組在APACHEⅡ評分及初始乳酸值方面差異無統計學意義，而年齡比較差異有統計學意義。高乳酸清除率組死亡9例，低乳酸清除率組死亡12例，兩組病死率比較χ2=4.852，P=0.028，差異有統計學意義。

表2 不同乳酸清除率組的預后比較

表2 不同乳酸清除率組的預后比較

注：P＜0.05差異有統計學意義。

組別 年齡（歲） 初始乳酸 APACHEⅡ評分高乳酸清除率組(＞10%)低乳酸清除率組(＜10%) t P 51.29±9.51 56.77±10.40 -2.093＜0.05 5.44±2.31 5.35±2.26 0.149＞0.05 21.01±3.38 20.84±3.76 0.181＞0.05

3 討論

感染性休克是由于組織灌注不足、組織細胞對氧的攝取和利用能力下降，組織缺氧及代謝障礙進行性加重的臨床過程，死亡率一直較高。乳酸是體內葡萄糖無氧酵解的產物，經肝臟和腎臟代謝分泌，正常血乳酸水平為（1.0±0.5）mmol/L。隨著全身臟器低灌注和低氧血癥的發生，細胞代謝以無氧酵解為主，乳酸水平進行性升高。恢復臟器和組織灌注、改善缺氧是感染性休克治療的關鍵，乳酸作為機體重要的代謝指標，反映組織灌注和細胞水平代謝情況[2]，因而該文研究乳酸及乳酸清除率在預測和評估感染性休克方面的臨床價值。

膿毒癥時，組織缺氧使乳酸生成增加。在常規的血流動力學監測指標改變之前，組織低灌注和缺氧就已經存在，乳酸水平已經升高，李海玲[3]等的研究表明血乳酸持續升高和APACHE II評分密切相關，當膿毒性休克血乳酸＞4 mmol/L，病死率高達80%，因此乳酸可作為評價疾病嚴重程度和預后的指標之一。祝小梅[4]等的研究顯示24 h血乳酸值、6 h及12 h乳酸清除率均為獨立預后評估指標之一。安瑩波[5]的研究顯示嚴重膿毒癥患者血乳酸水平與APACHEⅡ呈正相關。該研究的結果顯示：存活組與死亡組初始乳酸值與APACHEⅡ評分相比較，死亡組明顯高于存活組，與上述研究[4-5]結果一致，但是本研究的創新之處在于將初始血乳酸值也作為評測預后的指標之一。

但是僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合情況，并且單純監測某一時刻的乳酸值只能反應當時的組織氧供與氧耗的關系，不能反應疾病的連續進展及組織氧供與氧耗的動態變化。因此動態檢測血乳酸濃度變化或計算乳酸清除率對于疾病預后的評價更有價值[6]。所以本研究還以治療24 h乳酸清除率10%為標準，比較高乳酸清除率組與低乳酸清除率組的預后，評價乳酸清除率與疾病預后的關系。通過本研究顯示，高乳酸清除率組與低乳酸清除率組相比，死亡人數明顯增高，并且具有更高的APACHEⅡ評分，這與文獻報道一致[7]。低乳酸清除率時感染性休克患者的組織氧供不能及時有效的恢復，血乳酸持續升高大于自身的清除能力，此時病情會迅速惡化，最終因多臟器功能衰竭而死亡。該研究對治療的幫助在于提示我們感染性休克一旦診斷，應早期行液體復蘇[8]，恢復組織和器官的灌注，從而改善氧和，進而機體的組織細胞乳酸水平下降，提高乳酸清除率，改善預后。

總之，初始乳酸值作為組織缺氧嚴重程度的指標反應病情的輕重；而乳酸清除率則可動態反應機體氧供及氧耗的平衡狀態和臨床治療的有效性，可以作為感染性休克患者反應病情預后及轉歸的指標；而乳酸清除率與APACHEⅡ評分密切相關，兩者進行綜合評判可以作為感染性休克患者評價療效和預后的指標。該文的不足之處在于，樣本量少，還需要多中心循證醫學的進一步研究；同時，還應排除治療過程中肝腎損傷對乳酸值的影響。

[1]中華醫學會編著.臨床診療指南重癥醫學分冊[M].北京：人民衛生出版社，2009：83-97.

[2]楊從山，邱海波，黃英姿，等.動態監測動脈血乳酸水平對感染性休克患者預后評價的前瞻性研究[J].中華外科雜志，2009，47(9)：685-688.

[3]李海玲,任紅賢，林慧艷，等.危重患者血乳酸水平與院內病死率的相關性研究[J].實用醫藥雜志,2011,28(5):385-389.

[4]祝小梅，馮輝斌，邵碧波.血乳酸及乳酸清除率對感染性休克預后的預測價值[J].實用醫藥雜志，2012；28（23）：3899-3901

[5]安瑩波.早期動脈血乳酸水平和乳酸清除率對評估嚴重膿毒癥患者預后的臨床價值[J].微循環學雜志，2013,23（3）：50-51

[6]金鑫.血乳酸水平及乳酸清除率與ICU感染性休克患者預后的關系[J].齊齊哈爾醫學院學報，2014,35（9）：1344

[7]Naved SA，Siddiqui S，Khan FH.APACHE-Ⅱ score correlation with mortality and length of stay in an intensive care unit[J].Coll Physicians Surg Pak，2011，21(1):4-8.

[8]Jones AE,Shapiro NI,Trzeciak S.Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy:a randomized clinical trial[J].Journal of the American Medical Association,2010,21（11）:739-746.

Correlation Between Dynamically Monitoring Blood Lactate Level and the Prognosis of Septic Shock Patients

WANG Hongyu YANG Zaizhen LI Weili
Intensive Care Unit,Zhengzhou People's Hospital,Zhengzhou,Henan Province,450000,China

Objective To discuss the relationship between dynamically monitoring blood lactate level,lactate clearance,Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHEⅡ)and the prognosis of patients with septic shock.Methods The dynamic changes of arterial blood lactate level of 58 cases with septic shock admitted in our hospital from July 2011 to October 2013 were analyzed.The patients were divided into the death group and the survival group.And the prognosis of the patients was evaluated by comparing blood lactate level,lactate clearance rate,APACHEⅡscore of the patients in the two groups,and the clinical data of patients with different blood lactate level and lactate clearance rate.Results The differences in age (t=2.645,P＜0.05),initial lactate level(t=3.306,P＜0.05)and 24 hours lactate clearance rate(t=-6.755,P＜0.05)and APACHEⅡ(t=5.538,P＜0.05)between the survival group and death group were statistically significant.The differences in number of deaths(χ2=4.852,P＜0.05)and age (t= 2.093,P＜0.05)between patients with low lactate clearance rate group and those with high lactate clearance rate group were statistically significant,while the differences in APACHEⅡand initial lactate level between the two groups were not.Conclusion Dynamically monitoring the blood lactate level is an indicator for evaluating the condition of the patients with septic shock.Lactate clearance rate and APACHEⅡare closely related to the prognosis of the patients with septic shock.Patients with high blood lactate level should be treated as soon as possible for improving the organ perfusion and tissue hypoxia.

Septic shock;Dynamic blood lactate level;24 hours lactate clearance;Prognosis

R441.9

A

1674-0742（2014）10（b）－0038-02

2014-07-07）

王紅宇（1984-），男，河南開封人，碩士研究生，住院醫師，研究方向：危重癥患者多臟器功能衰竭。