吊籃使用過程中人員傷亡事故的原因分析

陳赤兵

(大唐華銀株洲發電有限公司，湖南 株洲 412005)

2011-05-06，某發電公司外包項目煙囪防腐施工，由于管理人員違章指揮，作業人員使用未經檢驗、沒有限位保護的吊籃，致使吊籃冒頂，煙囪頂部施工所使用的鋼梁彎曲下降，造成吊籃中3人從高處墜落死亡的重大事故。

1 事故經過

2011-05-06上午，煙囪防腐施工單位申請對吊籃進行檢驗。09:00，某特種設備檢驗檢測機構專業檢驗人員到達施工現場，但施工單位現場負責人楊某某告知檢驗人員該吊籃尚不具備檢驗條件。檢驗人員進入施工現場煙道內部收集了有關吊籃的技術資料，準備次日再來進行檢驗。

10:10，電廠現場監護人、項目負責人、施工方項目負責人等準備開會，討論研究正式施工前的安全措施。電廠現場監護人在離開現場前，將現場的監護人職責書移交給了施工單位的現場負責人楊某某。

10:40，楊某某違章指揮徐某某、陳某、王某、蔡某某、柏某乘坐未經驗收和沒有限位保護的小吊籃到煙囪頂部。在此過程中，由于違章操作，小吊籃冒頂對頂部承重鋼梁產生強大的側向力，承重鋼梁由于沒有固定而傾倒，傾倒后的承重工字梁因強度急劇下降而發生彎曲。5名作業人員立即采取緊急措施，阻止小吊籃下墜。蔡某某、柏某爬出吊籃使用繩索進行自救。留在小吊籃內的徐某某、陳某、王某解下自己所系的安全帶，將安全帶一端系在小吊籃圍欄上，另一端系在保險繩上，也未能阻止小吊籃下墜，3人墜落地面后死亡。工字梁上的蔡某某、柏某通過安全帶、安全繩和鋼絲繩爬上鋼梁，經過煙囪外爬梯成功脫險。

2 事故原因分析

2.1 吊籃超載使用

使用吊籃時，吊籃內只允許載3人，但實際操作過程中卻是5人，超載2人。這是造成此次事故的直接原因之一。

2.2 承重鋼梁未固定

升降吊籃承重工字鋼梁未采取固定措施，在小吊籃超過提升鋼繩的機械極限位置后，發生冒頂，對頂部承重鋼梁產生強大的側向力，從而使承重鋼梁發生傾倒，傾倒后的承重鋼梁因強度急劇下降而發生彎曲。這也是造成此次事故的直接原因之一。

2.3 違章操作吊籃

施工單位現場負責人明知吊籃有缺陷，在吊籃未經檢驗檢測、沒有達到合格要求的情況下，違章指揮作業人員使用不合格的小吊籃。5名作業人員安全意識不強，安全技能不高，違章使用有缺陷的吊籃，違章操作吊籃超過限位，使小吊籃冒頂。這是造成此次事故的重要原因。

2.4 限位保護未連接

小吊籃沒有投入限位保護（限位保護未接線），致使小吊籃冒頂時無保護。這是造成此次事故的間接原因。

2.5 負責人工作不到位

電廠煙囪防腐工程項目負責人未認真落實施工現場的安全防范措施，對施工隊伍的安全管理工作協調和監督不力，對吊籃未經驗收就投入使用載人的情況失察。這也是造成此次事故的間接原因。

2.6 未制定施工方案

施工單位在施工之前，沒有制定施工方案，沒有進行安全技術交底，沒有對施工作業人員進行安全培訓教育并經考試合格。

2.7 安全監督不力

施工單位沒有安排專職安全管理人員在現場進行安全監督；電廠安全監察部門也沒有派安全監察人員到施工現場進行監督；電廠安全監察部門、煙囪施工項目管理部門也沒有對施工單位進行安全技術交底和安全培訓教育工作，未對其進行監督檢查，安全管理不到位。

3 事故防范措施

(1)按照《建設工程監理范圍和規模標準規定》(建設部86號令)，總投資金額在3000萬元以上的項目、重點特殊項目，業主必須依法委托監理單位進行監理。

(2)施工單位必須在施工前制定施工方案，并經本單位技術負責人簽字，報監理單位，經總監理工程師批準后方可實施。

(3)完善危險點分析措施，對危險點進行有針對性的檢查。對重大特殊項目設置安全風險控制見證點，進行聯合檢查。

(4)對于沒有委托監理單位的項目，要聘請安全資質不低于施工單位的單位擔任監理方，對施工方進行有效的安全監督。

(5)使用吊籃時，吊籃內不得超過2人。

(6)吊籃必須經有資質的檢驗檢測機構檢測合格后方可使用。作業班組負責人在使用吊籃前也應對吊籃進行檢查，檢查限位保護裝置是否齊全、完好、可靠，吊籃欄桿是否穩固，吊籃鋼絲繩是否有銹蝕、斷股，保險繩是否完好無損。

(7)施工前，施工單位必須組織安全技術交底，必須對施工作業人員進行安全培訓教育，作業人員經《安規》考試合格后方可上崗作業。未經安全培訓且考試合格者一律不準入場作業。必須堅持“先交底，后作業”、“先培訓，再上崗”的原則。

(8)吊籃操作人員必須是適合高處作業并經過技術培訓和考核合格的人員。