后腹腔鏡腎部分切除術治療局限性腎癌的療效分析

胡和平 景治安 李紀華* 毛長青

（鄭州市第一人民醫院，河南 鄭州 450004）

后腹腔鏡腎部分切除術治療局限性腎癌的療效分析

胡和平 景治安 李紀華* 毛長青

（鄭州市第一人民醫院，河南 鄭州 450004）

目的 探討后腹腔鏡腎部分切除術（RLPN）治療局限性腎癌的療效和安全性。方法 78例局限性腎癌患者隨機分為腹兩組，腹腔鏡組（RLPN）共45例，開放組（OPN）共33例；記錄手術時間、術中出血量、術中熱缺血時間、手術前后患腎腎小球濾過率、術后引流量、胃腸道功能恢復時間、術后住院時間、并發癥發生率、及腫瘤學效果，并進行統計學分析。結果 全部手術均獲成功。兩組患者在圍手術期并發癥的發生率、患腎術后腎小球濾過率下降幅度等方面差異無統計學意義，RLPN組與OPN組相比，手術時間及術中腎臟熱缺血時間長，差異有統計學意義（P＜0.05）；RLPN組出血量、胃腸道功能恢復時間、術后住院天數等方面均明顯優于OPN組（P＜0.05）。平均隨訪時間18（1～36）個月，兩組患者均未見腫瘤復發及轉移。結論 與開放術式比較，后腹腔鏡下腎部分切除術是一種安全、有效的手術方式，而且具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點。

后腹腔鏡；腎部分切除術；腎細胞癌

近20年來，隨著腹腔鏡技術在泌尿外科的迅速發展，RLPN得到了越來越廣泛的應用，在治療局限性腎細胞癌方面能最大限度保留殘腎功能，且同時達到根治性腎切除術的腫瘤學效果[1]，正逐漸得到泌尿外科學者的接受和認可。我院于2010年6月至2014年6月收治的78例局限性腎癌患者采用這兩種術式治療，通過兩種術式的比較分析，探討后RLPN的安全性及療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：我院于2010年6月至2014年6月收治的78例局限性腎癌患者納入研究對象，依據患者意愿選擇RLPN和OPN，其中RLPN組45例，OPN組33例。入選病例滿足以下條件：①術前均通過測定血肌酐、尿素氮，總腎功能正常；②術前通過同位素腎圖檢查證實患腎功能正常；③術前通過超聲、CT或MRI檢查，均為局限性外生性腫瘤；④依據2002年版AJCC 的TNM分期臨床分期為cT1N0M0；⑤排除合并腎臟內科疾病及全身系統性疾病患者，尿路梗阻患者在梗阻解除前也不予納入。兩組共78例，其中男53例，女25例；平均年齡（55.8 ±15.3）歲；腫瘤均為單發，直徑（2.8±1.1）cm；左側43例，右側35例，上極28例，中極17例，下極33例；其中有合并癥的患者共13例（冠心病3例，肺心病1例，糖尿病2例，高血壓病9例）。兩組患者基本臨床資料比較見表1。

1.2 手術方法。RLPN組：行后腹腔鏡腎部分切除術，患者取健側臥位，適當抬高腰橋；于腋后線第12肋下緣做一2 cm切口，鈍性分離至腹膜后間隙；用自制氣囊置入后腹腔進行擴張；分別于腋中線髂嵴上2 cm處和腋前線肋緣下作一切口，置入10 mm及5 mmTrocar；逐層分離解剖層次以暴露腫瘤病灶；阻斷動脈前靜脈快速滴注肌苷，用哈巴狗鉗阻斷腎動脈并開始記錄熱缺血時間，切除腫瘤及周圍0.5～1 cm的腎臟組織，用3-0可吸收線分2層連續縫合腎創面，再移走哈巴狗鉗，恢復血流。標本取出體外后腹膜后置引流管1根，關閉切口。OPN組：采用氣管插管全身麻醉，健側臥位，取第11肋間或12肋緣下切口，按NSS常規行OPN，手術步驟與LPN組類似。

表1 兩組患者基本臨床資料的比較

1.3 數據分析：記錄內容包括一般資料（年齡、性別、體質量指數），合并癥、腫瘤直徑，手術時間，出血量，術中熱缺血時間，手術前后患腎腎小球濾過率（通過術前及術后3個月同位素腎圖檢查測得GRF數據）、術后引流量，胃腸道功能恢復時間，術后住院時間，并發癥發生率，及腫瘤學效果。使用SPSS 17.0統計軟件，組間計量資料比較采用t檢驗，組間計數資料、率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

兩組患者在年齡、性別構成、合并癥、體質量指數（body mass index，BMI）、腫瘤直徑等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。在手術時間、腎臟熱缺血時間方面，開放組優于腹腔鏡組（P＜0.05），在出血量，術后胃腸道恢復時間及住院時間方面，腹腔鏡組優于開放組（P＜0.05，表2），兩組間患腎腎小球濾過率的比較，包括術前、術后3個月患腎GRF及患腎術前后GRF下降水平，均無統計學差異（P＜0.05，表3）。

RLPN組出現3例并發癥（6.6%），1例術后出現持續性嚴重肉眼血尿，保守治療，血紅蛋白仍進行性下降，于介入血管科的協助下行高選擇性栓塞后治愈；1例術后發生尿漏，予保持腎周引流通暢，于術后15 d尿漏閉合；1例腎臟下極腫瘤患者誤損傷上段輸尿管，術中及時發現，并予以修補及內置雙J管引流后治愈。開放組出現2例并發癥（6.1%），1例術后出現寒戰、發熱，根據血培養藥敏培養予抗感染治療后痊愈；1例術后出現持續性肉眼血尿，予保守治療后治愈。腫瘤學效果方面：78例患者病理證實74例為腎透明細胞癌，3例為腎乳頭狀腺瘤，1例為腎嫌色細胞癌，切緣均為陰性。術后隨訪3～36個月，復查B超及CT未見腫瘤殘留及復發。

表2 RLPN組與OPN組圍手術期數據比較

表3 RLPN組與OPN組術前后患腎腎小球濾過率

3 討 論

隨著醫療技術和患者就醫意識的加強，局限性腎癌的發病率明顯增加，局限性腎癌手術方式的選擇成為泌尿外科醫師研究的熱點[2]。其手術方式逐漸向保留腎單位的方向發展，替代以往的根治性腎切除術[3]，隨著腹腔鏡技術的逐漸成熟，腹腔鏡腎部分切除術在臨床得到了越來越廣泛的推廣應用，由于其涉及到腎臟熱缺血時間限制、切緣的準確定位及熟練的腔鏡縫合技術，對于多數泌尿外科學者而言，仍具挑戰性。

熱缺血時間與術后腎功能的恢復密切相關。Porpiglia等[4]的研究指出，當熱缺血時間＞30 min時即可能發生腎功能損傷，盡管這種損傷可以部分恢復，但仍建議術中熱缺血時間盡量控制在30 min之內。本研究中RLPN組以“哈巴狗”阻斷鉗阻斷腎動脈，阻斷時間18～32 min，平均25.2 min；OPN組手術我們以無損傷血管鉗阻斷腎動脈，熱缺血時間15～25 min，平均20.6 min；RLPN組熱缺血時間明顯長于開放組。鑒于腎小球濾過率能直接量化單腎功能的變化，我們的研究中對比了兩組間患腎術前GFR、術后3個月GFR及術前后GFR下降幅度，結果顯示RLPN組與OPN組患腎術后GFR均有一定程度下降，但兩組間比較無統計學差異（P＞0.05），說明兩種術式對患腎功能的影響無明顯不同。故筆者認為，手術所致一定數量的腎組織缺失，對術后腎功能有一定影響，由于兩組患者腎熱缺血時間均控制在合理范圍內（＜30 min），通過留存腎單位的代償，組間患腎功能的變化無明顯的差異。因此，縮短熱缺血時間仍是改善腎部分切除術患者腎功能預后的重要手段。

腎部分切除術常見的并發癥是尿漏、出血、腎功能不全、尿路梗阻及泌尿系統感染[5]，而RLPN與OPN相同，最為常見的并發癥均為尿漏、出血，且并發癥發生率相近，約4.1%～9.0%[6]，我們病例總結的結果為RLPN并發癥發生率6.6%，OPN并發癥為6.1%，并發癥除1例感染外，余者均為尿漏和出血，與前者數據一致。筆者認為充分縫合切面基底及腎實質，不留死腔，是減少出血和尿漏的關鍵。我們采用新型帶倒刺縫線及2層連續縫合的方法，必要時于每針出腎實質處線尾加用Hem-o-lok加壓鉗夾以防止松脫。對于深部癌腫切除，術中要仔細辨認集合系統的切口，精確縫合關閉集合系統。國內學者周立群等[7]報道腹腔鏡下腎部分切除術損傷集合系統，致出血與集合系統連通或血腫、假性動脈瘤與集合系統形成瘺時會表現為持續的肉眼血尿，嚴重者可出現失血性休克。值得提出的是我們RLPN組中1例下極腎癌患者出現輸尿管損傷，發生在開展此類手術初期，究其原因是開展手術初期，經驗較少，局部暴露欠佳，且下極腫瘤與輸尿管關系密切，易于損傷。建議RLPN對于腎下極腫瘤，應常規先游離上段輸尿管及腎盂，避免誤損傷。

在腫瘤學效果方面，保留腎單位手術預后可能與腫瘤的多中心病灶、腫瘤假包膜的不完整性、手術切除范圍不夠而致瘤細胞殘留等有關[8]，但手術切緣對于腫瘤的安全邊距，目前的文獻仍無統一的結論，鄭軍華等[9]用基因芯片結果證實，腫瘤合理切除范圍是距離腫瘤包膜0.5 cm。我們采用以冷刀細致、精確地切除腫瘤，手術切緣選擇在距離腎腫瘤0.5～1.0 cm正常腎實質處，后腹腔鏡腎部分切除術與開放術式均達到良好的腫瘤學效果，所有病例切緣均為陰性。術后隨訪3～36個月，中位隨訪18個月，所有患者在隨訪期內均無瘤生存，未見腫瘤局部復發。Permpongkosol等[10]比較LPN和OPN治療局限性腎癌的5年生存率，發現LPN組5年疾病緩解率91.4%，5年生存率93.8%；OPN組分別為97.6%、95.8%，差異無統計學意義。綜上所述，后腹腔鏡腎部分切除術治療局限性腎腫瘤與開放手術同樣安全有效，且具有創傷小，恢復快，住院時間明顯縮短等優勢。對于RLPN術后長期的腎功能變化和腫瘤復發情況尚需要大樣本及長期隨訪的研究以評價其臨床效果。

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[3] 姚子明,蘆志華,胡敬海,等.后腹腔鏡腎部分切除術治療腎臟小腫瘤的療效及安全性評價[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2012,6(1):9-13.

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The Curative Effects of Retroperitoneal Laparoscopic Partial Nephrectomy in the Treatment of Localized Renal Cell Carcinoma

HU He-ping, JING Zhi-an, LI Ji-hua*, MAO Chang-qing
(The First People’s Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou 450004, China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of retroperitoneoscopic partial nephrectomy (RLPN) in the treatment of localized renal cell carcinoma. Methods 78 cases of renal tumors were randomly divided into two groups: 45 cases underwent retroperitoneoscopic partial nephrectomy (RLPN); 33 cases underwent open partial nephrectomies(OPN); variables compared included operation time, warm ischemic time, blood loss, amount of drainage,time of anal exsufflation, postoperative hospital stay, postoperative complication, glomerular filtration rate(GFR)and oncological results before and after partial nephrectomy. Results All procedures were successful performed. There was no significant difference in postoperative complication, amount of drainage and GFR of(P＞0.05). OPN group was superior to RLPN group in the operation time, warm ischemia time,(P＜0.05). But in blood loss, time of anal exsufflation, and postoperative hospital stay OPN group was inferior to RLPN group(P＜0.05). During the follow up of 1 to 36 months, no tumor recurrence or metastasis developed in the two groups. Conclusions Retroperitoneoscopic partial nephrectomy can be performed in a safe and effective manner comparable to open partial nephrectomies, and has the advantages of minimal invasion and shorter hospital stay.

Retroperitoneoscopy; Partial nephrectomy; Renal cell carcinoma

R737.11

：B

：1671-8194（2014）31-0016-02

*通訊作者