原發性甲狀腺功能減退治療后患者體外受精胚胎移植的妊娠結局分析

陳玉竹 趙淑云*

（貴陽醫學院附屬醫院生殖中心，貴州 貴陽 550004）

原發性甲狀腺功能減退治療后患者體外受精胚胎移植的妊娠結局分析

陳玉竹 趙淑云*

（貴陽醫學院附屬醫院生殖中心，貴州 貴陽 550004）

目的 為了解原發性甲狀腺功能減退治療后患者對體外受精-胚胎移植助孕結局的影響。方法 回顧性分析2011年1月至2012年6月于貴陽醫學院附屬醫院生殖中心接受第1次IVF-ET助孕的432例患者病歷資料，其中原發性甲狀腺功能減退患者37例，甲狀腺功能正常患者395例，甲減患者經正規治療控制后進入周期。比較兩組受精率、優胚率、著床率、臨床妊娠率、流產率等。結果 兩組患者優胚率、著床率及流產率等差異無統計學意義（P＞0.05），但甲減治療組受精率及臨床妊娠率明顯低于甲功正常組（P＜0.05）。結論 原發性甲減患者雖經治療后甲功恢復正常，但仍可能對ART結局有影響，可能需要更進一步的治療。

原發性甲狀腺功能減退；體外受精胚胎移植；妊娠結局

甲狀腺功能減退（hypothyroidism）與一系列生殖系統疾病包括月經紊亂、性腺發育不全、排卵障礙、不孕、流產等密切相關，同時妊娠合并甲減可引起胎兒腦神經發育異常導致兒童智力發育不全等。大部分甲減患者經過治療后能恢復正常月經周期，且通過激素水平的調節可以提高其妊娠率及活產率，但部分甲減治療痊愈后同時伴有其他不孕因素的患者仍無法受孕，需要尋求IVF-ET助孕治療。因此，為了解原發性甲減治療后患者行ART治療的妊娠結局，我們對本中心IVFET助孕的原發性甲狀腺功能減退治療后患者與甲功正?；颊叩娜焉锝Y局進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月至2012年6月就診貴陽醫學院附屬醫院生殖中心接受第1次IVF-ET助孕患者432例病歷資料，所有患者年齡≤37歲。按是否合并原發性甲狀腺功能減退分為兩組，其中原發性甲狀腺功能減退組（甲減組）37例，正常組395例。甲減組患者經優甲樂（左旋甲狀腺素片）0.025～0.150 mg/d，1個月或更長的時間治療，保持TSH水平0.35～5.50 IU/mL（在本機構的實驗室使用的正常范圍內）后進入ART助孕周期。

所有患者均采用短效長方案[促性腺激素釋放激素激動劑/促性腺激素/人絨毛膜促性腺激素（HCG）序貫方案]進行促排卵治療，月經第二天查血清FSH＜5 IU/L，LH＜5 IU/L，E2＜180 pmol/L，P＜3 ng/L，B超檢查子宮內膜厚度≤5 mm及最大卵泡直徑＜10 mm時認為垂體完全降調節，根據患者年齡、基礎性激素水平及基礎竇卵泡數調節藥物劑量，直至雙側有2個以上的主導卵泡直徑≥18 mm或3個以上卵泡直徑≥16 mm時停用GN，予HCG誘導卵母細胞最后成熟，34～36 h后在陰道超聲介導下取卵，卵母細胞體外培養4～6 h后進行體外受精，42～45 h后按本中心的胚胎評分系統選擇1～3個優質胚胎進行新鮮胚胎移植。移植后14 d查血β-HCG，以確定生化妊娠，胚胎移植后5周行陰道超聲檢查看到孕囊及胎心搏動為臨床妊娠。比較兩組間受精率、優胚率、著床率、臨床妊娠率和流產率。

1.2 統計學分析

2 結 果

原發性甲減組占8.56%（37/432例）。兩組患者的年齡分布、不孕年限、不孕原因、基礎FSH水平、FT3、FT4、HCG日E2水平、獲卵數、GN用量及天數等基礎臨床資料比較均無統計學意義（P＞0.05）。但甲減治療組血清TSH水平分布仍顯著高于甲狀腺功能正常組（P＜0.05），見表1。

表1 甲減治療組與對照組的一般資料比較

兩組患者優胚率、移植率、種植率及流產率之間差異無統計學意義（P＞0.05），但甲減治療后組受精率及臨床妊娠率顯著下降，差異有統計學意（P＜0.05），見表2。

表2 甲減治療組與甲功正常組IVF/ICSI-ET助孕結果

3 討論與分析

我們的研究表明原發性甲減患者雖經正規治療復查甲功正常后進入ART助孕周期，但與正常患者比較其受精率仍明顯降低，且TSH平均水平仍明顯高于甲功正常組。Cramer[1]等曾報道ART治療中血清TSH水平較高的患者其受精率較低。Aghajanova[2]等報道在人卵泡液顆粒細胞中發現TSH及其受體、T3及T4，認為卵母細胞合成類固醇激素需要合適的甲狀腺素濃度以保證正常的生殖功能，T3通過影響FSH和LH水平而間接實現對卵母細胞合成類固醇激素的調節作用。Poppe[3]的研究表明小鼠和人類卵母細胞內均已發現特異性的T3結合域，說明T3可以直接作用于卵母細胞而對其功能進行調控從而影響受精率。

我們的研究同時表明原發性甲減患者正規治療復查甲功正常后進入ART助孕周期后臨床妊娠率仍低于甲功正?；颊摺＿@可能是由于：①在ART中E2濃度遠高于正常懷孕在孕中期的濃度（400～600 pg/mL）[4]，這些超生理的雌激素水平導致甲狀腺結合球蛋白水平升高，其與T4結合后導致的游離甲狀腺激素減少，血清的FT4水平減少，通過經典的下丘腦-垂體-甲狀腺反饋機制增加血清TSH水平。在甲狀腺功能正常的患者血清FT4水平的降低可以刺激甲狀腺導致TSH升高、FT4恢復正常水平，但甲狀腺功能受損或者甲減治療后婦女可能會影響FT4水平的恢復從而對卵子質量及妊娠結局產生影響。②COH中甲狀腺功能也可能受到HCG誘發排卵的影響。TSH和HCG均為糖蛋白有一個共同的α-亞基和激素特定的β-亞基，在第一個114氨基酸序列中它們有85%以上的同源性，在高度保守的位置含有12個半胱氨酸殘基，因此，HCG很可能與TSH受體產生交叉反應。同時由于FT4和HCG的增加在自然受孕和通過體外受精懷孕的頭3個月的作用一致，通過下丘腦-垂體-甲狀腺軸，甲功異常的患者甲狀腺激素的異常直接的影響了HCG對ART中卵泡的最后成熟。③影響內膜容受性，Inuwa[5]等在測量甲狀腺功能減退大鼠的子宮內膜形態的變化研究中顯示其上皮細胞的體積減少，管腔上皮細胞和子宮內膜體積明顯升高。所以甲狀腺功能減退可能會導致上皮細胞的結構變化進而影響子宮內膜的厚度，從而影響移植率和臨床妊娠率。

隨著醫學技術的進展，對原發性甲減及繼發性甲減的治療療效的提高，甲狀腺肌能亢進治療后發生甲減患者及輕度原發甲減患者經過治療是可以懷孕的，但妊娠后易并發流產、早產、胎兒生長受限、胎兒畸形、死產，圍生兒發病率及病死率很高，而且孕期病情容易波動，增加了孕期貧血、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病及糖代謝紊亂等的風險。因擔心疾病及其治療對胎兒的影響，許多患者曾放棄了妊娠。因此對甲減患者進行孕前宣教及管理，使其在孕前甲狀腺功能達到或接近一個適合的水平，對改善母兒結局具有重要意義。

[1] Cramer DW,Sluss PM,Powers RD,et al.Serum prolactin and TSH in an in vitro fertilization population:is there a link between fertilization and thyroid function[J].J Assist Reprod Genet,2003,20(6):210-215.

[2] Aghajanova L,Lindeberg M,Carlsson IB,et al.Receptors for thyroid-stimulating hormone and thyroid hormones in human ovarian tissue[J].Reprod Biomed Online,2009,18(3):337-347.

[3] Poppe K,Velkeniers B,Glinoer D.Thyroid disease and female reproduction[J].Clin Endocrinol (Oxf),2007,66(3):309-321.

[4] Kosmas IP,Kolibianakis EM,Devroey P.Association of estradiol levels on the day of hCG administration and pregnancy achievement in IVF:a systematic review[J].Hum Reprod,2004,19 (11):2446-2453.

[5] Inuwa IM,Williams MA.A morphometric study on the endometrium of rat uterus in hypothyroid and thyroxine treated hypothyroid rats[J].Ups J Med Sci,2006,111(2):215-225.

R581.2

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：1671-8194（2014）31-0086-02

*通訊作者:E-mail: zhaosy68@126.com