PCI擇期手術時間對ST段抬高型心肌梗死遠期療效的影響

倪佳赟王齊兵葛均波金雪娟王張生楊子珍*

（1 上海中醫藥大學附屬普陀醫院兒科，上海 200062；2 復旦大學附屬中山醫院心內科，上海 200032）

PCI擇期手術時間對ST段抬高型心肌梗死遠期療效的影響

倪佳赟1王齊兵2葛均波2金雪娟2王張生2楊子珍1*

（1 上海中醫藥大學附屬普陀醫院兒科，上海 200062；2 復旦大學附屬中山醫院心內科，上海 200032）

目的 探討經皮冠脈成形術（PCI）擇期手術時間對ST段抬高型心肌梗死遠期療效的影響；分析STEMI患者預后的獨立影響因素。方法 納入擇期PCI治療患者，根據手術時間分為3組：12 h＜t≤1周組；1周＜t≤2周組；t＞2周組。kaplan-meier法分析不同時間段接受擇期PCI術的患者無主要心血管事件（MACE）生存情況；以MACE的發生為觀察終點，Cox多因素回歸模型進行多因素分析。結果 一共納入擇期PCI治療患者176例，其中12 h＜t≤1周組50例，1周＜t≤2周75例，以及t＞2周51例。三組患者的MACE發生率分別為26.1%，15.5%和10.0%。COX多因素分析顯示高脂血癥（HR＝0.263，P=0.017）、左室射血分數（HR＝0.957，P＝0.049）、即刻血流3級（HR＝9.605， P＝0.015）是擇期PCI術后無MACE生存情況的獨立影響因素。結論 擇期PCI介入時間與預后無明顯相關。

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；經皮冠狀動脈介入；MACE

急診經皮冠脈成形術（PCI）是急性心肌梗死（AMI）的標準治療方法，能夠降低AMI患者的病死率，有利于準確快速地對這些患者進行危險分層，從而選擇恰當的治療對策。但是對于延誤了最佳時間窗的患者，擇期PCI的時機一直是爭議的焦點。因此本研究擬探討PCI擇期手術時間對ST段抬高型心肌梗死（STEMI）遠期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2004年1月至2007年7月在復旦大學附屬中山醫院接受擇期PCI治療的STEMI患者176例。所有研究對象符合以下標準：根據既往病史，胸痛＞30 min，休息或含服硝酸甘油不能緩解；心電圖上相鄰2個導聯ST段抬高≥0.2 mV或表現為左束支傳導阻滯；無出血性疾病、近期內無活動性出血；發病至球囊擴張時間＞12 h。

1.2 方法

1.2.1 藥物口服氯吡格雷（波立維）75 mg，阿司匹林（拜阿司匹林）100 mg 1次/天。若無禁忌證，術后常規應用低分子肝素3～5 d；氯吡格雷75毫克/天，連續服用至少1年；阿司匹林100毫克/天，長期服用；視實際情況，給予β受體阻滯劑、他汀類，加用ACEI/ARB、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。

1.2.2 介入治療及分組：術前嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。多體位投照確定靶血管和靶病變，對血管直徑狹窄＞70%的大血管（直徑≥2.5 mm）按標準方法行冠狀動脈內支架置入術，血管狹窄程度＞60%其他血管病變進行完全血運重建。TIMI達到2級或3級血流者表明血管再通。根據介入時間（癥狀發生到球囊擴張時間）將擇期PCI患者分為12 h＜t≤1周組（A組），1周＜t≤2周組（B組），以及t＞2周組（C組）共3組。

1.3 資料收集及隨訪：入選患者進行電話隨訪，記錄一般情況如年齡、性別、冠心病的高危因素以及冠脈造影結果和支架植入情況如肇事血管、多血管病變、犯罪血管最狹窄程度、植入支架總數等。隨訪終點包括死亡、再發心肌梗死、靶血管血運重建（TVR）和復合終點即主要不良心臟事件發生（MACE）。

1.4 統計學方法：所有數據均采用SPSS 16.0統計分析軟件進行分析。計量資料平均值±標準差表示，分析采用t檢驗或方差分析，計數資料分析采用確切概率法檢驗。Kaplan–Meier法進行生存分析，Cox回歸模型進行多因素分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料：一共納入患者176例，3組患者年齡、性別、冠心病的高危因素如糖尿病、高血壓病、高脂血癥、卒中史、吸煙史、家族史、梗死部位等均無統計學差異（P＞0.05），3組患者間LDL-C（P＝0.036）、左室射血分數EF（P＝0.043）、心源性休克（P＝0.011）有顯著統計學差異；肇事血管、多血管病變、左主干病變、側支循環、平均支架長度、即刻TIMI血流3級等PCI相關參數無統計學意義（P＞0.05），犯罪血管最狹窄程度（P＝0.028）和植入支架總數（P＝0.027）；住院期間使用低分子肝素（P＝0.001），出院后使用波立維至少1年（P＝0.042）有差異。LDL-c在A組中較高；EF值在B組中較高；A組發生心源性休克較多；B組犯罪血管最狹窄程度更嚴重；住院期間使用低分子肝素在C組中較少；出院后使用波立維滿1年在C組中較少。

2.2 隨訪結果：擇期PCI176例患者中位隨訪30.1月，共隨訪到167例患者，失訪9例。死亡12例，A組7例，B組1例，C組4例；再發心肌梗死15例，A組5例，B組8例，C組2例；TVR9例，A組3例，B組5例，C組1例。MACE發生37例，A組12例，B組11例，C組5例。

2.3 單因素生存分析結果（擇期PCI時間和MACE事件發生之前）：A、B和C組總MACE發生率分別為26.1%，15.5%，10.0%。三種擇期PCI時間段的總體無MACE生存曲線無顯著統計學差異（P＝0.149）。A組和B組無明顯統計學差異（P＝0.203），B和C組亦無明顯統計學差異（P＝0.428）。而A和C組比較，C組有改善趨勢（P＝0.081）。

2.4 多因素COX模型分析結果（復合終點）：Cox模型均衡了影響MACE發生的因素的互相作用后發現，高脂血癥（HR＝0.263，95%CI：0.088～0.787，P=0.017）、左室射血分數（HR＝0.957，95%CI：0.916～1.000，P＝0.049）、即刻血流3級（HR＝9.605，95%CI：1.562～59.062， P＝0.015）是擇期PCI術后無MACE生存情況的獨立影響因素。尤其是支架植入后未達到即刻血流3級的患者，發生MACE的風險是達到即刻血流3級的9.605倍。見表1、圖1。

表1 擇期PCI患者疾病特征與無MACE生存情況的多因素分析

3 討 論

圖1 167例擇期PCI患者不同介入時間的無MACE生存情況

AMI心肌炎性細胞浸潤始于梗死后6 h左右，3 d時達到高峰，并開始有纖維細胞和毛細血管生長，形成肉芽組織，7～10 d后轉變為瘢痕組織，演變成陳舊性心肌梗死。急性心肌梗死的完全修復約需1～3個月的時間，在該時期心肌梗死面積可能進一步擴展或延伸，因此從疾病機制，理論上在AMI后的1個月內進行血運重建，仍然有利于頓抑及冬眠心肌，恢復供血，縮小梗死面積，減少心肌梗死面積[1]。文獻報道擇期PCI可以延緩心室重構，改善患者長期預后[2,3]。研究證實對比術前擇期PCI患者術后BNP有明顯下降[4]。

延誤急診PCI最佳時間窗的STEMI患者，擇期PCI的時機一直是爭議的焦點。因此本研究探討了PCI擇期手術時間對STEMI遠期療效的影響。結果顯示擇期PCI介入時間不是無MACE生存的獨立影響因素，其中兩兩比較12 h＜t≤1周、1周＜t≤2周、以及t＞2周3組間療效，其對預后的影響無差異。文獻報道接受早期再灌注治療的患者生存的獲益主要取決于心肌挽救的程度，是時間依賴性的[5]。但是對于擇期PCI治療的患者，已經無法挽救壞死心肌，只能在一定程度上喚醒冬眠心肌，減少梗死面積的擴張。擇期PCI的獲益主要來自開通血管后延緩左室重構和促進心肌電穩定性。因此這可能是本研究結果發現擇期PCI時間并不影響無MACE生存的原因。

值得注意的是，雖然本研究結果發現PCI時間與預后無明顯相關性，但是目前一般對AMI后24 h～5 d內行PCI持否定意見。該時期血小板處于高活性狀態，冠脈血栓病變不穩定，支架植入后易發生冠脈遠段血栓或斑塊栓塞、無復流等并發癥，還可能出現心肌缺血再灌注損傷，導致存活心肌的壞死。

本研究發現高脂血癥、左室射血分數、即刻血流3級是無MACE生存的獨立影響因素。因此調脂，改善EF和成功的血管再通是擇期PCI治療的關鍵。

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R542.2+2

：B

：1671-8194（2014）31-0114-02

*通訊作者