環狀混合痔改良分段齒線結扎術的臨床療效觀察

2014-03-26 07:42:22沈洪明易清秀

中國醫藥指南 2014年31期

謝林沈洪明易清秀周軍

（江蘇省溧陽市中醫院肛腸科，江蘇溧陽 213300）

謝林沈洪明易清秀周軍

（江蘇省溧陽市中醫院肛腸科，江蘇溧陽 213300）

目的比較環狀混合痔改良分段齒線結扎術與外剝內扎術治療環狀混合痔的臨床效果。方法將60例環狀混合痔患者隨機分為治療組和對照組，分別行環狀混合痔改良分段齒線結扎術和外剝內扎術治療。對2組愈合時間、治愈率等9項指標進行比較。結果治愈率、愈合時間、肛緣水腫、后遺皮贅治療組明顯優于對照組，治療組組術后疼痛輕，術后尿潴留和術中術后出血發生率低。結論環狀混合痔改良分段齒線結扎術是一種效果更好，手術后并發癥少、恢復快的新術式，值得推廣應用。

環狀混合痔；改良分段齒線結扎術；臨床觀察

環狀混合痔是肛腸疾病中重度痔病，由于內痔核及直腸黏膜持續外脫，可有較嚴重的繼發性病理改變。特別是Ⅲ、Ⅳ度環狀痔，常與大便習慣不良互為因果，嚴重影響患者生活質量。臨床對此疾病的治療主要困難在于無法同時保證患者手術后的肛門功能和外觀形態[1]。非手術治療對Ⅲ、Ⅳ度環狀痔的癥狀改善不明顯。所以通過手術治療是必要的。我院對環狀痔采用保留肛管皮橋，黏膜橋和齒形分離結扎的方法，取得了較滿意的療效，較好地避免了肛管狹窄，黏膜外翻等后遺癥狀。現將臨床研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所有病例均來自我院2006年7月至2013年2月住院患者，共60例，隨機分為治療組和對照組30例。環狀混合痔診斷標準，均根據《痔診治暫行標準》[2]診斷為環狀混合痔（Ⅲ～Ⅳ度內痔）。治療組：平均年齡（43.1±2.6）歲，平均病程（6.2±1.5）年，男16例，女14例。對照組：平均年齡（44.3±2.4）歲，平均病程（5.9± 1.2）年，男14例，女16例。兩組性別、平均病程無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法：采用局部麻醉或硬麻方法成功后，取側臥位或俯臥折刀位，肛周常規消毒、肛內括約肌充分松弛后查清內痔部位、數量以及齒線上下肛管、肛緣的病變關系。根據痔核自然情況，設計好痔核分段以及保留肛管皮橋黏膜橋的部位和數量。較小的內痔，可稍低位、淺表結扎，保留3～4條肛管皮橋、黏膜橋。皮膚橋及黏膜橋盡可能保留在痔核自然凹陷中，并呈均勻分布。痔核下端分離及結扎頂點的連線不在同一水平面上。手術時，先將設計的一個痔核，在內痔部分的痔動脈區，用圓針絲線貫穿結扎內痔頂端的直腸上動脈，再在相應外痔部分作放射狀梭形切口，手術組織剪刀剪開外痔隆起處皮膚，然后予高頻電刀切除分離至齒線附近；出血點可直接電凝止血或鉗夾出血點電凝止血，潛行剝離外痔部曲張靜脈團。用彎鉗鉗夾內痔基底部，絲線鉗下貫穿結扎，剪去結扎后的大部分痔組織，同法處理其他痔核，修正創緣，切口適當向肛外延長，以利切口創面引流。明顯松弛和隆起的皮橋，可于齒狀線至肛緣之間作一與肛緣平行的弧形切口，剝離切除曲張的痔下靜脈團及血栓。切除贅皮，無張力下間斷縫合切口，使皮膚平整覆蓋肛管。肛管較緊的病例，在肛門后位偏旁一側挑出切斷外括約肌皮下部和部分內括約肌，直腸內置入美辛唑酮栓一枚，創面明膠海綿、濕潤燒傷膏紗條外敷，無菌紗布塔形加壓包扎，寬膠布固定。術后注意及時發現、處理腹瀉和便秘的發生。有皮橋整形者，拆線后4～5 d方可坐浴。

2 結果

2.1 效果評價標準按照《中醫病癥診斷療效標準》，患者的臨床癥狀消失，痔核去除則視為治愈；患者的臨床癥狀緩解，痔核縮小視為好轉；患者臨床癥狀、體征沒有出現變化視為無效。

2.2 統計學方法：使用SPSS12.0統計學處理軟件，應用z檢驗，以P＜0.05作為具有顯著統計差異。

2.3 治療組與對照組在愈合時間、治愈率、肛緣水腫及后遺皮贅并發癥的發生率上明顯優于對照組，2組相比具有顯著統計差異，P＜0.05，見表1～3。

3 討論

環狀混合痔改良分段齒線結扎術是在傳統術式基礎進行改進，在國內已廣泛開展應用。對照傳統外剝內扎術，具有明顯優勢。環狀混合痔改良分段齒線結扎術以去除病灶、消除癥狀、保護可保留的正常肛管為目的。一方面較徹底切除了病變組織，又較好保留了肛管主要皮膚，防止術后肛緣水腫疼痛、肛緣皮贅、肛管狹窄、痔核殘留致肛門閉合不嚴等并發癥。

該術式要點有：①術前按痔核形態設計好分段位置及數目，據一般規律所見，環狀混合痔較大的痔核多位于截石位3、7及11點的母痔區，其余部分均為子痔，分段主要以這些較大痔核為中心來進行，一般分為3～5段為宜[3]。對環狀混合痔，間斷切除病變至少應分為3段，手術中保留一定數量和寬度的肛管黏膜橋，防止術后狹窄的發生，研究表明至少應保留1/4以上的肛管皮膚。痔核下端分離及結扎頂點不同在一水平面上，避免環狀瘢痕狹窄。②環狀混合痔的切口比其他類型的混合痔多，皮膚的損傷程度相對較大，根據肛門口徑的大小作適當的肛門松解術”[4]。如術中需要，可將部分內括約肌切斷及部分外括約肌皮下層、淺層，以使肛管內壓力減少，同時也不會造成肛門失禁的嚴重后果。將內括約肌部分切斷后，可解除術后內括約肌痙攣，改善局部創面血液和淋巴的循環，減輕肛緣水腫，從而達到減輕術后疼痛的目的[5]。③皮贅形成的原因主要是肛緣切口外流不足，擴大肛周切口引流可以避免皮贅發生。④應用高頻電刀處理外痔具有熱定向性，可控性好，局限性強，僅限于作用部位，不會損傷鄰近組織，術后無明顯水腫，無不良反應[6]。混合痔手術中應用高頻電刀，具有操作簡單、減少手術時間、避免了手術后拆線或殘留線結。⑤使用外剝內扎聯合皮橋整形術能對肛緣皮下曲張靜脈團進行較徹底的消除，并可以清除多余結締組織，減少皮橋水腫，避免皮贅殘留，達到一次性治愈的效果[7]。綜上所述，我們認為環狀痔分段結扎術對于單純外剝內扎術不能徹底解決的病例的治療，有其他方法不可取代的特點和獨到之處，值得臨床推廣應用。