活腎湯治療糖尿病腎病的臨床觀察

梁國莉 李 博

（吉林省長嶺縣醫院，吉林 長嶺 131500）

活腎湯治療糖尿病腎病的臨床觀察

梁國莉 李 博△

（吉林省長嶺縣醫院，吉林 長嶺 131500）

目的 觀察活腎湯治療糖尿病腎病臨床癥狀及蛋白尿的影響。方法 選取糖尿病腎病74例，分為兩組，兩組均常規降糖、降壓、降脂治療。治療組加用活腎湯治療，觀察治療前后臨床療效及安全性指標改變情況。結果 治療組治療后，臨床癥狀：腎功能和24 h尿蛋白定量均有所下降，明顯優于對照組（P＜0.05）。結論 活腎湯具有明顯改善癥狀、降低24 h尿蛋白定量及改善腎功能的作用。

活腎湯；糖尿病腎病；療效觀察

隨著人們生活方式的改變，社會壓力的增加，近30年來糖尿病的患病率呈逐年上升趨勢，而糖尿病腎病的發病率也有顯著增加。從廣義上講，糖尿病有關的腎臟疾病包括糖尿病性腎小球硬化癥、腎小球上皮細胞空泡變性、小動脈性腎硬化癥，以及感染性的腎盂腎炎和腎乳頭壞死。但其中只有腎小球硬化癥與糖尿病有直接關系，故又稱為“糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）”，是糖尿病全身性微血管合并癥之一，在糖尿病患者中的發生率為20%～40%，病變主要累及腎臟小血管及腎小球，引起尿蛋白排泄和濾過異常，中醫理論則把本病歸屬于水腫范疇。早在《內經·水熱穴論》已有“水”、“風水”、“水脹”、“石水”等名稱。《素問·水熱穴論》云：“勇而勞甚，則腎汗出，逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為肘腫，本于腎，名曰風水”，“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”，“五臟之傷，窮必及腎，消渴日久，腎氣虛衰，不能蒸化水液，水液潴留，故演變成水腫“。但水腫的現代研究主要包括腎源性水腫和心源性水腫兩個方面。糖尿病腎病是現代醫學病名，不能等同于中醫的水腫病，故在臨床應注意辨證論治。

糖尿病腎病患者臨床上可表現出水腫、腰酸腿軟、倦怠乏力、頭暈耳鳴、蛋白尿，并伴有相應的低血蛋白癥，高血壓高血脂，嚴重時出現腎功能不全，甚或腎功能衰竭，是糖尿病患者致死的主要原因之一，已受到全世界越來越普遍的關注。

糖尿病腎病發病機制復雜，目前尚未明確。西醫認為糖尿病腎病的發生與慢性高血糖所致的糖代謝異常、脂代謝異常、腎小球血流動力學改變、血管活性因子、生長因子和細胞因子氧化應激、遺傳等因素有關。中醫理論則認為糖尿病腎病的發病多因素體腎虛、情志失調、飲食失宜、失治誤治等多方因素，致使耗氣傷陰，五臟受損兼夾痰、熱、郁、瘀等因素而致病。糖尿病腎病雖然病情復雜，但通過嚴格控制血糖、血壓，積極及早干預，是可以阻止或延緩病情的發展，早期甚至是可逆化的。筆者應用“活腎湯”治療糖尿病腎病74例，取得較好的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2013年1月至2014年1月在我院住院的2型糖尿病患者，所有患者均符合WHO（1999年）糖尿病診斷標準，有臨床蛋白尿，腎功能正常或輕度增高的糖尿病腎病患者。中醫癥見口渴喜飲、倦怠乏力、自汗盜汗、腰膝酸軟、肢體浮腫、手足麻木、視物模糊、舌色暗淡或有瘀點、瘀班，脈沉弦澀或弦細。選擇住院患者74例，年齡40～65歲，病程（11±6）年，其中男40例，女34例。24 h尿蛋白量≥0.5 g，腎功能正常或有輕度升高者，眼底可有視網膜病變，排除腎小球腎炎等原發性腎病、高血壓、腎小球動脈硬化、有酮癥、高滲昏迷以及嚴重心腦血管病所致的蛋白尿，中醫辯證為氣陰兩虛挾瘀的糖尿病腎病患者。隨機分兩組：治療組38例，對照組36例，見表1。

表1 兩組糖尿病腎病患者的臨床資料

1.2 治療方法：兩組患者均接受飲食、運動、降糖治療，采用優質低蛋白飲食，蛋白攝入量限制為0.8 g/（kg·d），低脂低鹽飲食，常規治療組應用瑞格列奈0.5～2 mg，每日2～3次，或糖適平60 mg，每日3次，餐前半小時口服或皮下注射胰島素等治療。劑量根據患者具體情況隨時調整，使空糖控制達標（空腹≤6.1 mmol/L，餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L），常規口服蒙諾或洛汀新10～20 mg，使血壓控制在130/80 mm Hg以下，治療組在上述治療基礎上加用活腎湯治療，藥物組成：黃芪40 g，益母草30 g，玄參15 g，丹參20 g，熟地黃15 g，澤瀉12 g，山藥20 g，茯芩15 g，牡丹皮12 g，山茱萸12 g。氣陰兩虛者加太子參、麥冬、五味子，陰虛重者加沙參、生地黃，水腫明顯者加桑白皮、車前子，陽虛濕瘀者加何首烏、淫羊藿，煩熱口渴者加知母、石膏，每天1劑，每日2次，共取藥液400 mL，分早晚各服200 mL，兩組療程均為2個月。

1.3 觀察指標：觀察兩組患者空腹血糖及餐后2 h血糖、HbA1c、血脂、肝功、腎功、血常規、尿常規、24 h尿蛋白定量及肌酐清除率。中醫證候變化情況，體征變化和服藥后的不良反應。

2 結 果

2.1 療效評定標準參照衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》制訂。①顯效：癥狀體征基本消失，尿常規檢查尿蛋白減少2個“+”，或24 h尿蛋白定量減少≥40%，腎功能正常。②有效：癥征體征減輕，尿常規檢查顯示尿蛋白減少1個“+”，24 h尿蛋白定量減少＜40%，腎功能正常。③無效：臨床癥狀或上述實驗室檢查均無改善或加重者。

2.2 兩組患者在觀察期間血糖、血脂、血壓均無明顯示變化（P＞0.05），治療組在用活腎湯治療2個月后，24 h尿蛋白定量及血肌酐、尿素氮均明顯低于對照組（P＜0.05）見表2。

表2 兩組糖尿病腎病患者治療前后腎功能及尿蛋白的變化

2.3 舉例說明。病例1：患者女性，60歲，糖尿病史12年余，確診為2型糖尿病，長期服用二甲雙胍、伏降糖，近1年來時有眼瞼及雙下肢浮腫，少氣懶言，倦怠乏力，心悸胸悶，近半月來病情加重而來我院就診。診見顏面及雙下肢浮腫，腰膝酸軟無力，神疲倦怠，面色蒼白，口渴喜飲，兩目干澀不適，舌質暗紅，邊有瘀點，苔白膩，脈細弦。檢查空腹血糖15.8 mmol/L，餐后2 h血糖23.6 mmol/L，三酰甘油4.5 mmol/L，膽固醇6.2 mmol/L，血肌酐168 μmol/L，尿素氮10.3 mmol/L。尿常規檢查：尿蛋白（++），24 h尿蛋白定量1.85 g，BP：150/100 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），西醫診為糖尿病腎病（腎功能不全），中醫診斷為消渴、水腫。入院后給予胰島素降糖治療，根據血糖情況調整劑量，真到血糖達標。同時予辛伐他汀10mg，每日1次，洛汀新10mg，每日1次，降脂降壓。在上述治療基礎上予以活腎湯加味治療：黃芪40 g，益母草30 g，玄參15 g，丹參20 g，熟地黃15 g，澤瀉12 g，山藥20 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，山茱萸12 g，車前子15 g，豬苓15 g。服藥7劑后，患者浮腫消失，前方去車前子、豬苓，加麥冬、沙參，繼服一個月，癥狀明顯減輕。復查：空腹血糖7.2 mmol/L，餐后2 h血糖8.5 mmol/L，三酰甘油1.8 mmol/L，膽固醇5 mmol/L，血肌酐82 μmol/L，尿素氮6.8 mmol/L，24 h尿蛋白定量0.38 g。繼續服此方1個月，以鞏固療效，隨訪半年病情穩定。

病例2：患者男性，56歲，10年前確診為2型糖尿病，近3個月反復顏面及雙下肢浮腫，加量1個月，少尿5 d。診見患者面色晦暗，腰膝酸軟，尿頻尿少，腹脹疲乏，食少納呆，雙下肢浮腫明顯，舌淡胖，脈沉細。檢查空腹血糖10.8 mmol/L，血肌酐176 μmol/L，尿素氮11.8 mmol/L，白蛋白24.2 g/L，球蛋白28.5 g/L，血紅蛋白95 g/L，尿糖2+，PRO 1+，24 h尿蛋白定量 0.89 g，BP：160/100mm Hg，心率86次/分，心電示：心肌缺血。西醫診為糖尿病腎病（腎功能不全），中醫診為消渴、水腫，辨證為脾腎兩虛，濕濁內蕰，氣血瘀滯，在常規降糖降脂降壓治療基礎上加用活腎湯治療。處方：黃芪30 g，玄參12 g，熟地黃15 g，丹參20 g，澤瀉12 g，山藥20 g，牡丹皮12 g，車前子15 g，益母草15 g，大黃8 g，川芎10 g，當歸10 g，服20劑后，食欲稍增，惡心減輕，精神好轉，尿量較多，浮腫減輕，大便每日2次，仍用上方大黃減為5 g，加三七10 g，連用1個月后，面色轉佳，食欲增強。復查：尿素氮7.8 mmol，血肌酐112 μmol，大黃改為3 g，連續服用2個月，半年后隨訪病情穩定。

3 討 論

糖尿病腎病是糖尿病的嚴重并發癥之一，也是導致腎功能衰竭的重要原因。長期應用降糖藥物，對控制血糖水平雖具有較可靠的療效，但不能有效控制糖尿病腎病的病情進展。糖尿病腎病發展到腎功能不全階段，單獨應用西藥效果甚微，而到終末期，透析和腎移植仍不失為目前最有效的治療手段[1]。但高昂的費用又令患者汗顏。因此糖尿病腎功能不全階段必須發揮中西醫結合優勢，以控制或延緩病情發展，推遲透析期的到來，延長患者的生存期，提高患者的生存質量。本病的病機特點以氣陰兩虛挾血瘀為主，而血瘀始終貫穿其中，糖尿病腎病多是在氣陰兩虛、陽虛燥熱的基礎上發展而來，以腎陰虛為本，涉及肝脾，早期以肝腎氣陰兩虛為主，中晚期則以脾腎氣陰兩虛多見。氣虛運血無力，陰虛血行艱澀，血液運行不暢而瘀阻經脈形成瘀血癥候，因此本病的瘀血是在脾腎氣陰兩虛的基礎上發展而成，陰虛、氣虛是血瘀形成的重要基礎。瘀血在糖尿病腎病中即是病理產物，又是致病因素，脾腎或肝腎氣陰兩虛與瘀血內結使本病遷延不愈，治療在培補脾腎，益氣養陰，活血利水的基礎上，重用活血化瘀藥，活腎湯中以六味地黃湯為基礎方，肝、脾、腎之陰并補，而重補脾陰。其中黃芪具有補益脾腎，益氣升陽，行氣利水之功效；熟地黃滋腎陰，益精髓；山茱萸滋腎養肝；山藥滋補脾腎；茯苓、澤瀉健脾利水消腫；牡丹皮清虛熱，活血化瘀；益母草、丹參益氣活血，利水消腫。其中加大丹參、益母草用量以增強活血化瘀之力，諸藥合用共奏培補脾腎，益氣養陰，活血化瘀，利水消腫之作用，可提高機體免疫力，擴張腎血管，降低血壓，增加腎血流，減少蛋白尿，改善腎功能和血液流變學狀態，從而獲得治療糖尿病腎病和延緩腎功能減退的作用[2]。

[1] 李毅明.中西醫結合治療糖尿病腎病20例療效觀察[J].江西中醫藥,2000,31(6):50.

[2] 錢榮立.關于糖尿病的新診斷標準與分型WHO專家咨詢報告.糖尿病的宣言、診斷、分型與糖尿病并發癥[J].中國糖尿病雜志,2008,18(1):3-6.

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△（北華學生）