延續護理在肝移植患者中的應用

鮑鶴玫，劉振文，李洪苓，褚靜茹，邵麗芳，王 琳

隨著我國肝移植技術的不斷成熟，新型免疫抑制劑的應用，以及移植術后并發癥的處理和重癥監護的進步，肝移植患者存活時間逐漸延長，移植術后患者對健康服務的需求也日益增多，而傳統的出院指導方式達不到院外患者持續康復的需求[1]。為了更好地服務于肝移植患者，提高患者移植術后的維護水平，我院根據實際情況，從2008年開始建立了肝移植延續護理團隊，將延續護理應用于肝移植患者的護理中，取得了較好效果。現將我們的延續護理服務實施情況報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 至2013年12月已經有435例肝移植患者進入我院隨訪系統（包括60例在其他醫院進行肝移植的患者），成為我院的延續護理服務對象。

1.2 延續護理方法

1.2.1 組建延續護理團隊 由肝移植中心主任、醫生及2 名移植協調員組成延續護理團隊。移植協調員直接為肝移植患者提供延續護理服務，由專職護理人員擔任，要求具備肝移植護理基礎知識和臨床護理經驗，具有良好的溝通和協調能力。其職責是：作為肝移植中心與院外肝移植患者之間的重要紐帶，按時與患者進行溝通及反饋；記錄患者的有關信息；在患者出現異常情況時與醫生進行溝通，協助患者處理異常情況；督促患者按時隨訪及進行健康指導等。

1.2.2 建立我院肝移植患者的資料庫 按照中國肝移植注冊系統要求，進行實時數據收集及記錄。定時對進入我院隨訪系統的435例肝移植患者進行全程隨訪跟蹤。與他們建立準確、穩定的聯系，通過24 h 隨訪服務熱線、電子郵件及QQ 群方式，為患者提供所需要的護理服務。

1.2.3 成立“肝移植之家”“肝移植之家”的成員有肝移植中心的醫護人員、患者、家屬和社會志愿者，它是肝移植患者來院參加健康講座及溝通的場所，充分體現了醫院的人性化服務理念。“肝移植之家”定期組織患者開展活動，包括有關肝移植方面的健康講座，由肝移植中心的醫生進行多媒體授課，同時開展患者間的經驗交流，使他們可以得到相互的心理支持，共同分享成功或分擔苦惱，體會到社會的關心和支持，這對肝移植患者的恢復及回歸社會具有積極的作用。

1.2.4 辦理“肝移植親情醫療卡”“肝移植親情醫療卡”使患者來醫院就診時享受免掛號費、優先抽血和進行B 超檢查等親情待遇，充分表明醫院對肝移植患者的關心和愛護，體現了醫院為患者提供優質服務的理念。

1.3 延續護理內容

1.3.1 手術后并發癥的預防和觀察 延續護理的一項重要內容就是定期對患者進行隨訪，了解并發癥的情況，盡量做好預防工作。并發癥是影響肝移植患者長期生存的重要因素[2]，在肝移植術后，特別在出院后要隨時進行術后遠期并發癥的觀察，了解有無排斥反應、細菌感染、膽道并發癥和骨質疏松等并發癥的發生，盡早發現，盡早治療。

1.3.2 飲食指導 指導肝移植患者飲食應以高維生素、低糖、低脂肪和適量優質蛋白為主。少量多餐，以易消化、清淡、無刺激的軟食為主。選擇復合主食，如米飯、饅頭、面包和粗糧等。可食用雞、魚、瘦肉、牛肉、奶制品和蛋類。禁止吃生食物及飲用生水。避免食用熏、腌、醬制品及高脂肪食物。忌用提高免疫功能食物，如人參、甲魚和蜂王漿等。不要暴飲暴食，對于易引起過敏的食物，如蝦、蟹和淺海養殖的貝類等，不要過多食用。

1.3.3 藥物指導 肝移植患者須要終身服用免疫抑制劑他克莫司膠囊（FK506），因此須告知患者嚴格遵守醫囑服藥，不可以私自加量或減量。并且告知患者用藥的相關知識，如紅霉素、胃復安和酮康唑等藥物可能會增加免疫抑制劑血藥濃度，苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平和異煙肼等藥物可能會降低免疫抑制劑血藥濃度，應避免使用慶大霉素和卡那霉素等藥物。

1.3.4 良好生活方式的指導 若肝移植術后恢復順利，患者3 個月就可以恢復正常的工作和家庭生活。指導患者可以力所能及地進行一些腦力和體力勞動，適當運動，但必須注意戒煙戒酒，不能接種活疫苗如牛痘和麻疹疫苗等。

1.3.5 定期復查的督促 規范的定期復查是肝移植患者得以長期生存的有效保障，須督促患者定期復查。一般復查周期：移植術后3 個月內每2 周復查1 次，3～6 個月每個月復查1 次，6～12 個月每2個月復查1 次，1年以后每3 個月復查1 次。具體復查項目由負責隨訪的醫生決定，如果患者出現不適情況，應及時與移植協調員聯系，預約來院就診時間，外地患者應到有肝移植醫療經驗的醫院就診。

2 結 果

2008—2013年12月我院肝移植延續護理團隊與患者進行溝通數萬次，協助患者及時發現異常情況千余次。根據中國肝移植注冊系統數據顯示，至2013年12月，我院435例肝移植患者中最長存活時間已達8年9 個月，總存活率為74.4%，術后排斥反應率為8.0%，肝炎/肝病發病率為5.4%，膽道并發癥發生率為10.2%。

2.1 患者服藥情況 患者出院后能夠正確服用抗排異藥物，正確率達到100%。患者均能嚴格按照醫囑進行服藥，在醫生指導下進行藥物劑量的調整，能夠使用鬧鐘等方法提醒按時服藥，未發生漏服和錯服的現象。

2.2 患者自我監護情況 患者出院時對肝移植術后自我監護知識掌握欠佳，隨著延續護理內容不斷深入，患者對并發癥的監護知識基本掌握，如發現體溫異常、腹痛、乏力等情況時能高度重視，發現異常能及時就醫。92%的患者具備了較好的自我監護能力。

2.3 患者按時復診率 我們為每一例肝移植患者建立隨訪檔案，按要求提醒和督促他們按時復查，并記錄觀察指標的結果，保證隨訪系統不遺漏任何一例患者，真正實現終身隨訪服務。患者按時復診率達到99.5%。

2.4 患者滿意度 患者出院后，肝移植延續護理團隊仍然與他們保持密切聯系，關心和指導患者的生活；每季度組織健康講座；每次患者復查前，協調員都會主動與他們聯系，為來院復查提供方便。這些措施大大提高了患者對醫院醫療和護理服務的滿意度，患者滿意度達到99.8%。

3 討 論

開展對肝移植患者的延續護理有著重要的實際意義，我院的這項工作已初見成效。首先，滿足了肝移植患者出院后的健康需求。以往，患者一旦出院就意味著與醫院的關系結束，但肝移植患者出院后仍然會面臨一些健康問題，因此通過出院后的延續護理，能滿足患者的健康需求。延續護理為落實全面性的出院計劃提供了有效的途徑[3]。我院從2008年開始由專職護士作為協調員負責肝移植患者的隨訪工作，延續護理內容不斷完善。其次，提高了肝移植患者的生存質量[4]。通過定期隨訪，了解患者院外的情況，不斷把有關的健康知識傳播給患者，指導他們合理飲食、適當運動、正確服藥，減少了肝移植患者并發癥的發生，提高了患者的依從性[5]。再者，增加了肝移植患者對醫院醫療和護理服務的滿意度。我院成立的延續護理團隊，能夠提供良好的醫療和護理服務，為患者解決了實際的健康問題，服務領域逐步向家庭和社區延伸，使患者更加信賴醫院。通過患者的口口相傳，進入我院隨訪系統的人數在不斷增加，除在我院進行肝移植的患者以外，還有60例在其他醫院行肝移植術的患者也進入了我院的隨訪系統，接受我們的延續護理服務。這項工作為醫院贏得一定的社會效益和經濟效益。更重要的是為患者出院后的醫護安全性提供了保證，提高了患者的生活質量。

隨著人們對健康的期望值不斷升高，對醫院服務提出了更高的要求，對延續護理的要求也會隨之提高。醫院須要付出更多的人力和物力，積極開展院外延續護理服務，將其作為醫院工作的重要組成部分[6]。對護理人員來說，應該不斷學習有關專業知識，提高護理技能，轉變護理理念，重視患者出院后的護理需求，擴展護理內涵，為廣大患者的健康服務。

[1] 李晴，周婷婷，李韜彧，等.延續護理在腹膜透析治療腎病綜合征伴急性腎損傷患者中的應用［J］.中華護理雜志，2012，47(2):114-117.

[2] 高銀杰，張敏，李捍衛，等.肝移植后遠期并發癥的病理分析［J］.肝臟，2012，17(4):229-232.

[3] 付萍，徐慧春，林喜愛，等.高血壓患者出院后延續護理的效果研究［J］.護理管理雜志，2010，10(8):546-548.

[4] 吉云蘭，崔秋霞，單君，等.個體化延續護理對改善高血壓患者生存質量的效果［J］.護士進修雜志，2012，27(15):1401-1403.

[5] 王樂天，王穎，楊娜，等.肝移植術后隨訪依從性教育的探討［J］.現代中西醫結合雜志，2010，19(4):519-520.

[6] 覃桂榮.出院患者延續護理的現狀及發展趨勢［J］.護理學雜志，2012，27(3):89-91.