顯微鏡下不同手術入路治療老年高血壓基底節區腦出血患者的臨床對比研究

基底節區是常見的高血壓腦出血部位,約占50%,具有高發病率、高致殘率、高死亡率的特點[1],生存下來的患者往往遺留不同程度的神經功能障礙;尤其是老年腦出血患者,預后差,再發的危險性高,且治療過程中并發癥發生率高,容易出現多臟器功能不全。神經外科醫生通常采用顳中回入路處理血腫,但極易造成視野缺損和失語癥[2]。經側裂-島葉入路手術治療高血壓基底節區腦出血于1972年首先由Suzuki等提出,但由于手術技術要求高,此入路并未得到廣泛應用。我科自2010年6月至2011年6月行顯微鏡下經側裂-島葉入路與顳中回入路治療老年高血壓基底節區腦出血患者50例,現將2種不同手術入路的治療效果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我科自2010年6月至2011年6月收治的高血壓基底節區腦出血患者50例,其中男29例,女21例;年齡60～75歲;發病至就診時間均為4～6 h;既往均有明確高血壓病史,均未規律服用降壓藥物,其中合并卒中史12例、冠心病6例、糖尿病16例;36例患者在勞累、用力、情緒激動時發病,14例患者在睡眠、安靜狀態下發病;血腫量35～60 ml,平均45 ml;術前進行格拉斯哥昏迷評分(GCS),GCS>9分者27例,GCS 6～9分者23例。所有患者術前腦疝均未形成,22例患者雙側瞳孔等大等圓,光反射靈敏,28例患者雙側瞳孔等大等圓,光反射遲鈍;所有患者均出現對側肢體偏癱,對側肢體肌張力減退,巴賓斯基征陽性;12例患者出現消化道出血;所有患者均以突發意識障礙急診入院,入院查頭顱CT提示基底節區腦出血,中線移位均>5 mm,對側側腦室明顯受壓;出血破入腦室4例。所有患者分為A組和B組,每組25例,A組急診行顯微鏡下經側裂-島葉入路治療;B組急診行顯微鏡下經顳中回入路治療。2組患者一般資料無統計學差異。見表1。

表1 2組患者一般情況比較(n=25)

1.2 手術方法 A組所有患者均行翼點入路進顱,開骨瓣進顱,開顱前常規20%甘露醇靜脈滴注,呼吸機過度通氣;剪開硬膜后放置顯微鏡平行外側裂靜脈切開蛛網膜,開放側裂池,向內側解剖出島葉后切開無血管區皮質約1.5 cm,即可進入血腫腔,顯微鏡下徹底清除血腫,血腫清除后所有患者均發現1～2支豆紋動脈搏動性出血,予以電凝止血;對破入腦室者,清除外側血腫,徹底止血后,徹底清除內側腦室內血腫,血腫腔置硅膠引流管引流72 h;所有患者均回納骨瓣。B組所有患者均行顳部馬蹄形切口,切開顳筋膜及顳肌,骨瓣開顱,常規20%甘露醇靜脈滴注,剪開硬腦膜,在顳中回預選皮質切口處作3～4 cm切口,雙極電凝止血,根據CT顯示的血腫部位及大小用腦針進行穿刺,找出血腫腔,沿穿刺方向深入2～3 cm,可達血腫腔內;血腫清除完成后,雙極電凝徹底止血,并在血腫腔內置引流管引流72 h;所有患者均回納骨瓣。

1.3 術后評價標準 所有患者術后均隨訪0.5～1年,觀察其格拉斯哥(GOS)預后分級。GOS分級為1975年Jennett和Bond提出傷后0.5～1年病人恢復情況的分級。GOSⅠ級表示死亡;GOSⅡ級表示植物生存,長期昏迷,呈去皮質和去腦強直狀態;GOSⅢ級表示重殘,需要他人照顧;GOSⅣ級表示中殘,生活能自理;GOSⅤ級表示良好,成人能工作、學習。

2 結果

A組患者死亡3例,生存22例,其中GOS分級Ⅱ級3例、Ⅲ級3例、Ⅳ級10例、Ⅴ級6例。存活的22例患者中有2例患者術后6 h內原血腫腔位置再次出現出血,給予顯微鏡下沿原手術入路開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術;有1例患者術后24 h內出現原血腫腔位置再次出現出血,給予顯微鏡下沿原手術入路開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術;有1例患者術后3 d出現其他部位的出血,由于出血量小,給予保守治療。術后患者偏癱失語等癥狀較術前加重者2例,均為血腫量>50 ml患者;術后患者偏癱失語等癥狀較術前無明顯改善者6例,其余患者癥狀均有不同程度好轉。B組患者死亡(GOSⅠ級)3例,死于術后嚴重肺部感染，生存22例，其中GOS分級Ⅱ級3例、Ⅲ級6例、Ⅳ級10例、Ⅴ級3例。存活的22例患者中有3例患者術后6 h內原血腫腔位置再次出現出血,給予顯微鏡下沿原手術入路開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術;有2例患者術后24 h內出現原血腫腔位置再次出現出血,給予顯微鏡下沿原手術入路開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術;術后患者偏癱失語等癥狀較術前加重者2例,均為血腫量>50 ml患者;術后患者偏癱失語等癥狀較術前無明顯改善者8例,其余患者癥狀均有不同程度好轉。與B組比較,A組中殘病人減少,良好病人增多，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者GOS分級比較(n,%,n=25)

3 討論

3.1 高血壓腦出血的手術入路選擇 目前≥60歲老年腦出血占所有腦出血的40%左右,因此關于老年腦出血的研究具有十分重要的臨床意義[3]。高血壓腦出血的手術方式眾多,手術的最佳入路應以既能迅速、簡便地清除腦內血腫,又能充分止血和減少腦功能損傷為原則[4]。

3.2 外側裂的解剖學特點 外側裂是位于額葉、頂葉、顳葉和島葉之間的蛛網膜間隙,長約10～14 cm,以外側裂為界,在外側裂點以前部分為外側裂干,長約3～5 cm,形態多變;在外側裂點以后部分為外側裂遠段,長約6～9 cm,其走形呈輕度的波浪線[5-6]。大多數基底節區腦出血,由于其在解剖學上的固有特點,血腫在腦表面的投影一般以側裂為中心,且距腦表面最近,經外側裂入路在分離外側裂池及血管后即可達島葉,切開島葉皮層后即能進入血腫腔,只損傷少量島葉組織及極少部分基底節區結構,可以在距豆紋動脈最近距離處電凝出血血管,從微創角度講,經外側裂入路最為理想,比顳中回入路具有路徑短、腦損傷小的特點,本研究亦證明了此點。

3.3 經外側裂手術的優點 經外側裂入路治療高血壓腦出血主要適應于出血量中等(40～80 ml),血腫以側裂為中心,跨側裂擴展,尤其適用于血腫前后徑較大者。其優點有:(1)經側裂入路不需破壞皮質功能區,輕微牽拉即可暴露滿意,符合微創原則,術后恢復快;(2)可顯示大腦中動脈主干及其分支,有利于術中止血;(3)距離血腫腔最近,顯微鏡下血腫清除、止血效果可靠。而顳中回入路皮層造瘺會損傷顳葉皮層、白質、島葉、屏狀核、豆狀核、內囊等結構,致永久性的神經功能缺損,需要不斷燒灼閉塞遇到的血管;皮層造瘺距豆紋動脈距離較遠,止血較困難,術后易出現因止血不徹底再次出血、缺血性水腫、腦軟化,部分患者術后出現視野缺損和失語癥[7-8],遠期還會出現腦傳統畸形。

3.4 圍手術期的處理措施 本研究中所選老年患者均為高血壓基底節區腦出血,所有患者均在發生出血后6 h內實施顯微鏡下開顱血腫清除術;術后收縮壓控制在140～160 mmHg,煩躁者經CT排除再出血后可予鎮靜,減少血壓波動。控制隨機血糖<10 mmol/L;同時積極防治各種并發癥,如肺部感染、應激性潰瘍、顱內感染、內環境紊亂等,以及高血壓的其他并發癥,如高血壓腎病、心律失常等[9-10]。

通過本研究,我們可以認為顯微鏡下經側裂入路治療老年高血壓基底節區腦出血患者的臨床效果可靠,手術創傷小,清除血腫徹底,具有神經元損傷小、不需破壞皮質功能區、有利于術中止血、患者術后恢復快的優點,療效確切。由于樣本量的不足，2組療效差異無統計學意義，需增加樣本繼續觀察。同時我們提倡老年高血壓患者平時應加強對自身血壓的監測,著重預防腦出血的發生,這才是控制老年患者高血壓腦出血的根本所在。

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