急診80歲以上老年肺炎患者D-二聚體檢測的意義

肺炎是老年人的常見病,也是死亡的重要原因。如何快速判斷老年肺炎患者病情,決定治療場所,保障治療的同時合理分配有限的醫療資源成為擺在急診醫師面前的難題。越來越多的國內外學者提出了用生物學標志物(D-二聚體、降鈣素原、超敏C反應蛋白等)作為病情評估的輔助指標[1],但在≥80歲老年人群中的研究較少。本文回顧性分析了江蘇省老年醫院急診≥80歲老年肺炎患者臨床資料,旨在探討D-二聚體在老年肺炎患者病情評估中的價值,希望對急診醫生臨床工作有所幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年12月至2013年12月江蘇省老年醫院急診中心就診的≥80歲老年肺炎患者,共143例,男100例,女43例,年齡80～97歲,平均(84.0±3.7)歲。所有病例均經過胸片X線或胸部CT檢查證實,存在肺部炎癥改變。結合病史、臨床表現及其他輔助檢查符合肺炎診斷[2]。排除標準:急診條件下不能排除急性肺栓塞、急性心肌梗死、急性腦卒中、活動性結核及惡性腫瘤等疾病;嚴重肝臟疾病、彌漫性血管內凝血、外科手術、骨折及組織壞死等疾病。

1.2 研究方法 所有患者均進行一般檢查、相關基礎疾病檢查及記錄。一般檢查包括: 性別、年齡、體溫、血壓、呼吸頻率、意識狀態及主要癥狀; 評估與肺炎嚴重程度有關的基礎疾病狀況或相關危險因素,主要包括慢性阻塞性肺疾病、血糖控制不滿意的糖尿病、慢性心功能不全、腎功能不全、長期臥床或各種原因導致的吞咽功能障礙等5項。抽取靜脈血分別進行全血細胞分析、D-二聚體、C反應蛋白(CRP)、電解質、腎功能(尿素氮、肌酐)檢測。D-二聚體采用床旁即時檢測(point-of-care testing,POCT),快速免疫熒光法測定,儀器是美國 Alere公司 Triage 熒光免疫分析儀,測試板由Alere公司提供(敏感度100～5000 ng/ml,正常上限為600 ng/ml。)

1.3 分組 根據肺部影像學改變范圍分3組,單肺段肺炎組(病變僅限某一肺段),單肺葉肺炎組(同一肺葉多肺段感染),多肺葉肺炎組(不同肺葉多肺段感染)。老年肺炎病情嚴重程度與合并重要的基礎疾病有關,根據合并癥情況分3組,多種基礎疾病組、1種基礎疾病、無基礎疾病組。各分組間性別、年齡無統計學差異。

1.4 統計分析 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析,計量資料以均數±標準差表示,2組間均數比較采用成組t檢驗,多組間比較采用方差分析,并進行兩兩比較,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胸部影像學改變不同范圍的3組肺炎患者D-二聚體檢測結果 D-二聚體水平隨炎癥范圍增大而增高,方差分析顯示D-二聚體水平多組間比較有統計學差異(P<0.01)。兩兩比較顯示各組之間差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 不同肺部影像學改變組D-二聚體水平比較

注:與單肺段肺炎組比較,**P<0.01；與單肺葉肺炎組比較，△P<0.05

2.2 基礎合并癥情況及各組D-二聚體水平檢測結果 143例患者中有94例患者存在合并癥,占65.7%。慢性阻塞性肺疾病65例、血糖控制不滿意的糖尿病10例、慢性心功能不全29例、慢性腎功能不全12例、長期臥床或各種原因導致的吞咽功能障礙21例,無以上合并癥者49例。結果顯示無合并癥組D-二聚體為(310.56±361.30) ng/ml,比有基礎合并癥患者D-二聚體(1226.78±1173.83) ng/ml顯著升高,t檢驗顯示差異有統計學意義(P<0.01)。隨合并癥增加,D-二聚體水平也升高,方差分析顯示D-二聚體水平多組間比較有顯著差異(P<0.01)。同時,兩兩比較顯示各組之間差異也具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同基礎合并癥患者D-二聚體水平比較

注:與無合并癥組比較,*P<0.05；與1種合并癥組比較，△P<0.05

3 討論

3.1 老年肺炎急診病情評估方法及現狀 肺炎是老年人急診的最常見疾病,對病情嚴重程度的評估以及預后預測是急診治療的重要始動環節,也是指導選擇治療策略的關鍵(是否需要入住ICU、抗菌藥物如何選擇等)。目前在急診通常采用CURB-65評分系統(C-意識障礙、U-尿素氮>7.0 mmol/L,R-呼吸>30次/min,B-血壓收縮壓(SBP)<90 mmHg或舒張壓(DBP)<60 mmHg,年齡>65歲)[3-4]進行肺炎嚴重程度評估。≥80歲老年人常合并高血壓、糖尿病等慢性疾病,血壓及血尿素氮這2個因素較難把握,使得 CURB-65評分系統在實際應用中存在困難,另外,高齡老人常因多種原因不能配合胸部查體、影像學等檢查,如何快速簡單做出判斷,困擾著一線醫生。

3.2 D-二聚體水平與肺炎的關系 隨著急診POCT的開展,關于各種生物學標志物的研究也越來越多。研究顯示炎癥過程與凝血通路的啟動存在明顯相關,可能的機制是感染發生時病原微生物通過直接侵害及其毒素和缺氧的作用,引起機體微血管損傷,多種炎性介質和細胞因子釋放,可直接或間接激活凝血系統及干擾抗凝和纖溶系統,導致凝血機制的失常。D-二聚體作為凝血和纖溶異常的指標,其水平的高低可反映炎癥的輕重程度[5]。有研究表明,肺炎累及單葉或多葉者其D-二聚體水平較單肺段性肺炎明顯升高,說明D-二聚體水平同肺炎病變范圍密切相關[6]。我們在老年肺炎患者中也做了類似的對比,發現隨著肺炎病變波及范圍的擴大,D-二聚體水平增高,說明D-二聚體水平的高低可反映感染的嚴重程度。

3.3 D-二聚體水平與基礎合并癥的關系 合并多種基礎疾病是高齡老年肺炎的特點,也是導致病情加重的重要因素[7]。影響肺炎病情嚴重程度最常見的基礎疾病包括慢性阻塞性肺疾病、血糖控制不滿意的糖尿病、慢性心功能不全、腎功能不全、長期臥床或各種原因導致的吞咽功能障礙等。這些基礎疾病某種程度上也可以表現為D-二聚體水平增高。本研究根據這5種合并癥存在情況分組對比D-二聚體水平,結果有基礎疾病的2組明顯高于無基礎疾病組,且合并多種疾病組與單種組間亦存在統計學差異。

3.4 D-二聚體水平在≥80歲老年肺炎病情評估中的作用 ≥80歲老人往往缺乏高熱、劇烈咳嗽、咳痰、外周血白細胞明顯增高等常見肺部炎癥表現[7],其病情嚴重程度很難直接通過臨床表現及一般實驗室檢查結果來判斷,這使得肺部影像學改變范圍以及基礎病或高危因素在老年肺炎患者的病情嚴重程度評估中的作用尤其重要。我們的研究顯示老年肺炎患者病情嚴重者,D-二聚體水平增高。國內外均有報道D-二聚體是肺炎預后的重要影響因素,可作為預測肺炎預后的指標[8-9]。我們對研究病例中D-二聚體水平>2000 ng/ml的21例患者做了3月的隨訪,死亡6例,提示D-二聚體水平明顯升高可能是預后差的表現,其確切的預測作用有待大樣本前瞻性的隨機、對照研究證實。

總之,≥80歲老年肺炎患者D-二聚體水平與疾病的嚴重程度有關,可將其作為病情評估的輔助指標。建議急診工作中對高齡老年肺炎患者,條件允許的情況下,可常規檢測D-二聚體,幫助急診醫生判斷病情,做出合理處置方案。

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