不穩定型心絞痛患者N-末端腦鈉肽前體濃度與肌鈣蛋白I的相關性研究

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肌鈣蛋白(cTn)是心肌收縮的重要調節蛋白,在心肌細胞缺血、缺氧發生變性壞死時釋放入血,為目前診斷心肌缺血、壞死特異性最強和敏感性較高的首選標志物[1]。N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是利鈉肽家族成員之一,具有較強的利鈉、利尿、擴血管、抑制交感神經和腎素-血管緊張素系統從而調節體液和血壓的作用,腦鈉肽(BNP)來自心室肌細胞,最初合成的為前腦鈉肽原,后者在心肌細胞中裂解為腦鈉肽原(proBNP),proBNP進入血液后裂解為具有生理活性的BNP和氨基端腦鈉肽原(NT-proBNP),心力衰竭時心室負荷加重,心室肌細胞受到牽拉刺激致BNP合成釋放增加。研究顯示,患者外周血中BNP水平隨心衰癥狀的改善而明顯下降[2],證明心功能與BNP有密切關系。然而心臟功能不是影響血漿BNP水平的唯一因素,近年發現心肌缺血也可導致NT-proBNP的釋放增加,研究表明BNP與冠狀動脈病變范圍和左前降支受累程度明顯相關[3]。近期國內報道,使用他汀類穩定斑塊、保護血管內皮從而改善心肌缺血也能降低BNP水平[4],間接表明心肌缺血與BNP的關系。最新研究表明,血漿BNP與冠心病患者的長期預后密切相關[5]。本研究探討不同臨床類型冠心病心絞痛患者血漿NT-proBNP濃度的差異及其與cTn的相關性,并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年3月至2013年10月,選擇臨床資料完整的住院冠心病心絞痛患者116例,其中穩定型心絞痛(SAP)組54例,平均(58.48±10.91)歲,不穩定型心絞痛(UAP)組62例,平均(57.47±9.08)歲,同時設對照組35例,平均(55.54±9.64)歲,UAP患者中肌鈣蛋白I(cTnI)陽性組32例,平均(56.75±10.07)歲,cTnI陰性組30例,平均(58.23±7.97)歲。各組患者基線資料 (性別、年齡)和危險因素水平經統計學檢驗差異無統計學意義(P>0.05)。見表1和表2。

納入標準和排除標準:(1)納入標準:SAP和UAP診斷參考WHO制定的標準[6]。(2)排除標準:① 嚴重的肝、腎功能不全;② 患有嚴重的心肌病或心臟瓣膜病,心肌炎;③ 心功能分級Ⅱ級以上者,心臟彩超左室射血分數<45%的患者;④ 并發急性心功能不全者;⑤ 持續的孤立性心房纖顫;⑥ 并發有感染者;⑦ 急性或陳舊性心肌梗死;⑧ 骨骼肌及平滑肌損傷患者。

表1 各組基本情況和危險因素水平比較

表2 UAP患者中cTnI陽性組與陰性組基本情況和危險因素水平比較

1.2 研究方法 所有患者在入院后24 h內空腹抽取靜脈血,測定患者血糖、總膽固醇(CH)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)，并收集超聲心動圖檢查結果等臨床資料。血漿NT-proBNP濃度的測定:靜脈采血3 ml,分離血清(2500 r/min),用電化學發光雙抗體夾心免疫法測定,藥盒為羅氏NT-proBNP免疫測定試劑盒,儀器為美國羅氏E170電化學發光分析儀。cTnI濃度的測定:靜脈采血3 ml,分離血清(3000 r/min) 8 min左右,采用雙抗體夾心免疫法測定,藥盒為RI:Access AccuTNI試劑盒,儀器為美國BACKMAN Access全自動微粒子化學發光免疫分析儀;根據試劑說明書,cTnI≥0.05 ng/ml為陽性,<0.05 ng/ml為陰性。

2 結果

2.1 各組血漿NT-proBNP濃度比較 冠心病心絞痛組按不同的臨床類型分為UAP組和SAP組,2組間NT-proBNP水平存在差異,UAP患者NT-proBNP濃度高于SAP組和對照組,差異有統計學意義(P<0.01),SAP組與對照組NT-proBNP濃度差異無統計學意義(P>0.05),見表3。其中UAP患者cTnI陽性組NT-proBNP濃度高于cTnI陰性組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表3 各組血漿NT-proBNP濃度比較(pg/ml)

注:與對照組比較,**P<0.01;與SAP組比較,△△P<0.01

表4 UAP患者TNI陽性組TNI陰性組血漿NT-proBNP濃度比較(pg/ml)

組別NT-proBNP濃度 cTnI陽性組(n=32)646.86(127.85, 1181.63)?? cTnI陰性組(n=30)91.50(26.54, 145.83)

注:與cTNI陰性組比較,**P<0.01

2.2 NT-proBNP和cTnI的相關分析 在cTnI陽性患者中,NT-proBNP和cTnI呈正相關(r=0.57,P<0.01),可以認為NT-proBNP和cTnI之間有正相關關系。

3 討論

心血管疾病是危急事件,嚴重危及患者的生命健康。不同生化標記物在心血管疾病的診斷、指導治療及評價預后中起著重要的作用,其中公認有cTn。cTn是缺血、壞死及進行危險分層首選的心臟標記物。對非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者行冠狀動脈造影研究顯示[7],cTn升高與冠狀動脈病變相關,cTn高者冠狀動脈病變更嚴重、更復雜,“罪犯血管”中血栓更常見,血流受損更嚴重。除了cTn以外,BNP也是評價心血管疾病患者危險分層及預后的心臟標記物之一。近期郭牧等[8]報道,BNP和NT-proBNP也是心肌缺血、壞死及進行危險分層的另一種心臟標記物。在心衰時左心室的牽張力增加和心肌缺血時心室壁張力的增加均使NT-proBNP的合成和分泌增高,起擴張冠脈、降低心臟前、后負荷,降低肺毛細血管楔壓、肺動脈壓、防止心肌重塑等重要的生理作用。心肌缺血誘發BNP合成和分泌的確切機制尚不清楚[9]。目前較為一致的解釋是局部缺血導致局部心肌收縮力降低,局部心肌的張力增大,而引起BNP合成和分泌增加[10]。Kuwahara等[11]報道細胞因子-心肌營養素1 (cardiotrophin1,CT-1)在體外可在轉錄水平誘導BNP的合成,而心肌缺血時細胞因子如白介素 6 (interleukin6,IL-6) 、CT-1的基因表達增加,且體內BNP合成和分泌的調控亦在轉錄水平[9]。上述研究表明BNP不僅在心衰患者升高,而且在只有心肌缺血、壞死,而無心衰時的患者也會升高,無心衰表現的冠心病患者檢測BNP有利于發現有心衰高風險的患者。研究表明BNP不僅反映心血管疾病危險程度,而且也能反映其近遠期預后,陳忠等[12]研究發現SAP發生心血管事件者的BNP高于未發生事件者;UAP者中發生心血管事件者的BNP亦高于未發生心血管事件者。Kragelund等[13]研究中平均隨訪9年,發現BNP高者冠心病病死率高于BNP低者。美國國立研究院臨床生化實踐指南提出,雖然BNP和NT-proBNP水平與多種因素相關,但其對病死率的預測價值獨立于這些臨床危險因素[7]。綜上所述,冠心病患者BNP水平升高可以間接的反映心肌缺血的程度和范圍和預示左室重構和心衰的發生。本研究中,在UAP但無心衰的患者中NT-proBNP水平仍然升高,且cTnI與NT-proBNP呈正相關,而已有研究表明cTn升高與冠狀動脈病變正相關[7],支持上述觀點。隨著研究的深入,cTnI和NT-proBNP將成為評價心功能、心肌缺血范圍及其嚴重程度、評估心血管疾病預后的一項重要指標。BNP和NT-proBNP可以鑒別尚無收縮功能不全或心力衰竭表現但具有高風險的冠心病患者,因此冠心病患者中NT-proBNP水平的檢測對已有心肌細胞壞死的,或心肌缺血、損傷但還未出現心衰的患者更為重要,以早期發現、早期干預、預防心衰發生從而降低死亡率，并可為臨床決策提供相關信息。

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