腹腔鏡Roux-en-Y胃轉流術治療2型糖尿病臨床分析

李建軍

(鄭州人民醫院，河南 鄭州，450003)

糖尿病是常見病、多發病，根據世界衛生組織的統計，至2025年，全世界糖尿病患者將達到3. 34億。我國成人發病率已達10%，其中90%～95%為2 型糖尿病。1982年Hussain 等報道胃旁路術可改善糖耐量，為糖尿病的外科治療提供了新方法。美國外科醫師Wittgrove 等于1994年首先報道腹腔鏡Roux-en-Y 胃轉流術治療2 型糖尿病。2009年5月至2011年7月鄭州人民醫院共為32 例2 型糖尿病患者行腹腔鏡Roux-en-Y 胃轉流術，現將結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共32 例患者，均診斷為原發性2 型糖尿病，其中男18 例，女14 例，平均(59.2 ±2.3)歲;合并肥胖11 例(以體重指數BMI≥25 kg/m2為肥胖標準)，合并高血脂7 例、高血壓4 例。糖尿病發病時間7～18年，術前均應用胰島素治療。1 例出現糖尿病足，3 例出現眼底病變，余者未出現糖尿病并發癥。術前1 周應用胰島素將空腹血糖維持在5～8 mmol/L，餐后2 h 血糖維持在10 mmol/L 以下。

1.2 手術方法 均全麻，患者取平臥“大”字位。術者立于患者左側，扶鏡手立于患者兩腿間，另一助手立于右側。臍部做1.0 cm 切口，置入穿刺針建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。置入腹腔鏡，12 mm 主操作孔位于左腋前線肋緣下2 cm 平臍處，術者另一操作孔(5 mm)位于左鎖骨中線臍水平上方2 cm 處。助手操作孔位于右腹部，與術者操作孔對應位置。于胃大彎左側切斷胃脾韌帶及部分胃結腸韌帶，進入胃后小網膜囊，分離至胃小彎側，置入45 mm 直線切割閉合器閉合近端胃，自胃小彎血管弓第1、2 分支之間至賁門左旁His 角，保留近端胃囊容積30～70 ml。距Treitz 韌帶75～150 cm 處用直線切割閉合器橫斷空腸，遠端空腸端由結腸前或結腸后上移至近端胃囊，用直線切割閉合器行胃空腸側側吻合，吻合口1.5～2.5 cm，連續縫合關閉開口。距吻合口遠端空腸75～100 cm 處與近端空腸用直線切割閉合器行小腸側側吻合。吻合口2～3 cm，連續縫合關閉切口。用絲線縫合關閉小腸系膜裂孔，防止內疝形成。自胃管內注入美藍，未見溢出。胃、小腸腔內均無出血。排列小腸腸管，胃空腸吻合口旁放置膠管引流，縫合關閉各切口，結束手術。

1.3 觀察指標 檢測對比患者入院時及術后1、3、6 個月空腹血糖、餐后2 h 血糖、體重、BMI、胰島素刺激釋放試驗(2 h)、口服糖耐量試驗2 h 血糖(postprandial blood glucose，PBG)、空腹糖化血紅蛋白(2 h)及并發癥情況。糖尿病療效的判斷標準:治愈:FBG ＜110 mg/L(6.1 mmol/L)，HbA1c ＜6%，且無需藥物治療;改善:FBG 與HbA1c 下降，但未達到治愈標準，藥物治療量減少;無效:FBG、HbA1c 及藥物治療量與術前一致。

1.4 統計學處理 采用SPSS 15.0 軟件進行統計學處理。計量資料以(±s)表示，應用配對資料t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后恢復情況 所有患者均完成腹腔鏡手術，手術時間平均(165 ±18)min，出血量平均(75 ±10)ml。術后第1 天要求患者下床活動，排氣后拔除胃管(一般于術后第3、4 天)。術后第7 天進全流質飲食，術后第10 天進半流質飲食。如無并發癥出現一般于術后7～10 d 出院。術后第30 天開始恢復正常飲食(少食多餐)。

本研究中，患者均于術后1 個月內予以胃黏膜保護劑，并長期口服鈣片、復合維生素。2 例出現輕度反酸，加用胃動力藥后緩解。1 例術后2 個月出現吻合口潰瘍，經質子泵抑制劑+粘膜保護劑+胃動力藥物三聯治療后治愈。發生粘連性腸梗阻1例，經保守治療后病情好轉。住院及隨訪期間未發現吻合口漏、消化道出血、吻合口狹窄、切口感染等并發癥，術后患者無明顯進食困難、低血糖、厭食及營養不良癥狀。

2.2 血糖及體重的變化 血糖及餐后血糖于術后3 個月開始明顯下降(P ＜0.05)。本組未單獨研究肥胖患者的體重變化，體重及體重指數在術前及術后未出現明顯變化(P ＞0.05)。見表1。術后6 個月，26 例治愈(治愈率81.25%)，完全停用降糖藥物;4 例改善(改善率12.5%)，均停用胰島素，口服降糖藥即可控制血糖;2 例無效(無效率6.25%)。總有效率(治愈+改善)達93.75%。

2.3 糖尿病相關檢查的變化 胰島素釋放試驗等指標術后6 個月與術前相比明顯下降(P ＜0.05)。見表2。

表1 患者手術前后血糖及體重的變化(±s)

表1 患者手術前后血糖及體重的變化(±s)

* P ＜0.05 vs.術前

?

表2 糖尿病相關檢查變化(±s)

表2 糖尿病相關檢查變化(±s)

* P ＜0.05 vs.術前

?

3 討 論

糖尿病系胰島素分泌或(和)作用缺陷導致的以高血糖為特征的一組慢性進展性代謝性疾病［1］。糖尿病一直被認為是慢性內科疾病，只能用藥物控制，不能治愈。Friedman 等于1955年即提到胃次全切除術后患者出現低血糖的狀況，但當時并未引起重視。直至1982年Hussain 等［2］報道了胃旁路術可改善糖耐量水平后，人們才開始關注并研究糖尿病的外科治療，相關基礎研究逐年增加。隨著腹腔鏡微創技術的發展，更多的糖尿病患者開始接受腹腔鏡Roux-en-Y 胃轉流術，為糖尿病的外科治療提供了寶貴的基礎與臨床資料。外科治療后糖尿病的臨床緩解率達77%～98%［3］。2009年美國糖尿病學會(American diabetes association，ADA)在2 型糖尿病治療指南中首次推薦減肥手術是治療肥胖癥合并2 型糖尿病的重要措施。2009年9月29日歐洲第45 屆糖尿病研究會年會確認，糖尿病已成為手術可治愈的胃腸道疾病。本研究中，糖尿病的治愈率達81.25%，總有效率(治愈+改善)達93.75%。

目前認為，糖尿病是在遺傳性基礎上加上不良生活習慣導致胰島細胞功能受損，分泌胰島素能力降低，胰島素敏感性下降及胰島素抵抗出現，從而導致血糖升高及一系列代謝問題。胃腸轉流手術治療2 型糖尿病的機制可能與以下因素有關:(1)胃轉流手術后由于胃容積減少、食欲下降導致食物及熱量攝入的減少，體重減輕是最直接的原因。由表1 可見，本組患者術后3 個月時血糖及餐后2 h 血糖下降已很明顯(P ＜0.05)，而術后6 個月體重指數下降改變并不明顯(P ＞0.05)，可見體重下降并非是血糖降低的唯一原因。(2)轉流手術后十二指腸及近段空腸曠置，缺少食物刺激，胰液分泌減少，食物與胰液充分混合的時間延長，延遲碳水化合物吸收，導致餐后血糖降低。(3)激素的改變:曠置十二指腸及近段空腸后，餐后胃腸激素發生變化。血清Leptin 水平降低，而GLP-1、ghrelin 水平升高［4-5］。這些激素與胰島素構成“腸-胰島素軸”。目前已知的腸促胰島素包括GIP、GLP-1 兩種。GLP-1 是“腸-胰島軸”中控制2 型糖尿病最核心的介導因子［5-6］。GIP 與GLP-1 兩者促進胰島細胞增殖，抑制胰島細胞凋亡，減輕胰島素抵抗等從而降低血糖。目前有兩種假說分別為“前腸假說”與“后腸假說”。前者認為營養物質避開對胃十二指腸或小腸上段的刺激，減少“胰島素抵抗因子”等物質的釋放，這成為轉流手術的主要依據。而后者則認為食物加快進入末段小腸，刺激誘導腸源性內分泌激素合成與分泌增加，促進胰島素合成與釋放，改善外周組織對胰島素的敏感性。

選擇糖尿病患者時，病程一般為5～10年，未出現糖尿病并發癥，術前常規采用口服葡萄糖耐量試驗，測定血清血糖、胰島素、C 肽的濃度，以判斷胰島β 細胞功能。2 例無效的患者，病程分別為15年、17年，胰島β 細胞功能較差，術后降糖效果較差。因此糖尿病晚期、胰島功能衰竭，嚴重器質性疾病不能耐受手術，胃腸道功能紊亂、中重度糖尿病性胃輕癱，糖尿病病史＞15年或年齡＞70 歲，合并嚴重并發癥等都是胃轉流手術治療糖尿病的禁忌證。

目前對于留用胃小囊的大小并無統一意見。本研究中留用的胃小囊體積為30～70 ml，患者控制血糖方面總有效率(治愈+改善)達93.75%，同時發現合并肥胖患者體重下降明顯，而不合并肥胖患者體重無明顯變化。Campos 等［7］認為，小胃囊的大小是影響胃旁路術后減重療效的獨立因素，而與血糖的控制關系不大。曠置十二指腸及空腸上端的長短是手術成功的關鍵，我們早期開展此手術時，曠置長度一般為75～90 cm。術后血糖下降并不滿意，4 例血糖改善的患者，3 例即為此時期所行手術。此后將曠置長度延長至120～150 cm，治療效果較好。對于吻合口的大小，同開腹手術原則，一般為1.5～2 cm，以降低術后吞咽困難、傾倒綜合征等并發癥發生率。

手術并發癥包括吻合口漏、吻合口狹窄、胃腸道出血、切口感染、腸梗阻、傾倒綜合征、營養不良等。手術成熟后并發癥發生率低于3%［8］。由于胃容積縮小，術后進食少，術后長期并發癥主要是營養不良，應指導患者術后飲食:禁食期間應予以足夠的能量，術后1 個月內半流質飲食，1 個月后可予以普通飲食。以低糖、高蛋白飲食為主，少食多餐。術后可能出現貧血［9］、脫發、骨質疏松等營養疾病，與微量元素、維生素(如鐵劑、維生素B12、鈣劑等)缺乏有關，應適當補充。

雖然腹腔鏡Roux-en-Y 胃轉流術在治療2 型糖尿病方面取得了較滿意的療效，但仍存在許多問題，如治療糖尿病的機制尚未完全研究清楚，胃轉流手術是否適于1 型糖尿病患者，術后胃腸相關疾病增加［10］，如腸絞痛［11］，如何減少這些并發癥的發生均需進一步研究與解決。

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