腹腔鏡超聲引導下射頻消融術治療小肝癌的相關性研究

謝光軍，郭云虎，漆興美，張 勵，徐敬修，徐東楚，楊 明，蔣永軍，洪 玉，謝金敏

(1.淮安市淮陰醫院，江蘇 淮安，223300;2.新疆醫科大學基礎醫學院生物學教研室;3.中國人民解放軍第四七四醫院)

原發性肝癌是臨床肝膽外科最常見的惡性腫瘤之一，根據腫瘤直徑不同分為微小肝癌、小肝癌、大肝癌及巨大肝癌。與傳統手術治療相比，射頻消融技術治療小肝癌被認為是安全、微創且行之有效的治療方法，甚至可達到徹底根治［1-2］。但如腫瘤位置較特殊或位于血供較豐富的區域，經皮射頻消融(percutaneous radiofrequency ablation，PRFA)則不能徹底清除病灶，甚至會發生嚴重并發癥，但腹腔鏡射頻消融術(laparoscopic radiofrequency ablation，LRFA)可有效避免大多數并發癥的發生，從而提高射頻消融的療效［3］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年6月至2013年6月淮安市淮陰醫院普外二科收治5 例小肝癌患者，其中男3 例，女2 例;40～74 歲，平均(63.0 ±7.2)歲;肝功能Child A 級2 例、B 級3例;共7 個腫瘤，分別位于Couinaud 肝段的Ⅱ段、Ⅴ段及Ⅷ段。術前行肝臟超聲造影及雙期增強CT 檢查，并結合臨床病史、實驗室檢查等明確診斷。

1.2 手術方法 使用HCGF-3000 冷極射頻消融儀(和佳醫療設備有限公司，珠海)，其最大射頻功率120 W，控溫范圍70℃～90℃，熱療定時12 min;以色列Sharplan 腹腔鏡超聲成像儀由攝像系統、超聲系統及顯示系統三部分組成。患者取左側臥位或平臥位，全麻后于臍下緣做1 cm 橫行小切口，成功建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，并置入腹腔鏡鏡頭，用以探查肝臟、腹腔情況，劍突下穿刺5 mm Trocar，置入分離鉗并分離粘連的網膜。根據腫瘤所在位置及腹腔粘連情況，選擇于腹部左側或右側肋緣下穿刺5 mm Trocar，探明瘤體數量、位置后，選擇最佳的穿刺位置及合適的射頻消融方案。所用射頻電極最大單次有效熱凝范圍為3～5 cm，每次熱凝范圍均超過瘤體范圍的1.0～2.5 cm，從而達到根治腫瘤的目的。如瘤體位于肝臟深面或直徑＞2cm，則采用多點消融及多針穿刺，從而達到最大限度的覆蓋腫瘤病灶。如瘤體直徑＜2 cm，則將射頻消融電極針直接置入腫瘤病灶中央部位。所有射頻消融的操作過程均在計算機控制下完成。當腫瘤組織被固化到一定程度達到完全消融時，即可完成一次射頻消融治療。在拔出電極針的過程中，為防止腫瘤通過針道發生種植轉移，拔針前應燒灼穿刺針道。

1.3 觀察指標 通過超聲造影觀察LRFA 治療前后腫瘤范圍、Child-Pugh 肝功能分級及AFP 的變化，同時觀察并發癥情況。

2 結 果

2.1 5 例患者LRFA 治療前后超聲造影檢查結果LRFA 治療后，7 個瘤體內經多普勒彩色超聲檢測均無血流信號出現，同時回聲區呈不均質。治療前后腫瘤面積范圍見表1。

表1 LRFA 治療前后腫瘤面積范圍比較(S/cm2)

2.2 5 例患者LRFA 治療前后腫瘤標志物AFP 檢測結果 患者甲胎蛋白均顯著下降，見表2。

表2 LRFA 治療前后AFP 的變化(ρ/ng·mL-1)

2.3 血清轉氨酶的變化及并發癥發生率 5 例患者術前ALT 平均(39. 5 ±13. 9)IU/L，AST 平均(68.4 ±50.9)IU/L;術后均出現一過性轉氨酶升高，ALT 平均(123.5 ±53.2)IU/L，AST 平均(203.4±60.0)IU/L(P ＜0.01)，且升高的峰值以術后第1天為著;1 個月后復查轉氨酶，均降至術前水平或恢復正常。均無并發癥發生，患者于治療3 周后順利出院。

3 討 論

目前腹腔鏡技術在肝臟腫瘤手術治療過程中已得到廣泛應用［4-5］。對于小肝癌的局部射頻消融治療主要包括經皮穿刺、經腹腔鏡、開腹手術3 種方式，其中腹腔鏡下局部射頻消融術已成為臨床治療小肝癌的新趨勢，并且越來越受到臨床醫師的重視［6］。尤其對于乙型肝炎肝硬化合并門靜脈高壓、肝儲備功能受到嚴重損害、腫瘤位于較大膽道系統等患者，如行開腹肝切除術，術后有可能出現眾多嚴重并發癥，甚至有肝功能衰竭的危險，如采取LRFA微創技術治療小肝癌，可達到與肝切除術相當的療效［7］。

我們的研究結果顯示，LRFA 作為定位準確、消融徹底的微創手術方法，與傳統手術相比，在治療小肝癌方面具有以下優勢:(1)既有腹腔鏡手術的可視性又有經皮射頻消融的微創性，且在直視下穿刺進針，可探查整個腹腔，從而了解全面情況。(2)在腹腔鏡抓鉗的幫助下，可充分游離、暴露手術操作區，由于循環不間斷的注入生理鹽水，從而提高了術中超聲定位的準確性，可進一步減少對鄰近組織器官的損傷，最大程度地避免嚴重并發癥的發生。(3)因患者術中處于全麻狀態，可避免其對手術耐受程度、呼吸程度的限制，提高了射頻消融區的范圍。(4)當腫瘤數量較多或瘤體較大時，則需多次經皮穿刺、重疊射頻消融治療，因每次穿刺都有可能增加電極穿刺針腫瘤針道轉移，且多個電極價格較昂貴，這樣LRFA 技術就顯得尤為實用。作者通過對5 例小肝癌患者7 個瘤體LRFA 治療后發現，5 個腫瘤的一次性射頻消融范圍均超過了原腫瘤范圍的0.1～0.7 cm，其中1 枚則超過了原腫瘤范圍的1.3～2.1 cm(為兩次重疊射頻消融)。由此可見，在LRFA 條件下安全規范的操作可擴大射頻消融區的范圍，但如果在腹腔鏡下間斷性的阻斷肝臟血流達2～3 min，則可進一步增加其消融區體積［8］。經皮穿刺射頻消融治療腫瘤直徑在2.4～2.8 cm，但腹腔鏡下射頻消融腫瘤的直徑多在3.8～4.6 cm，兩者相比差異具有統計學意義［9］。(5)在行LRFA 治療時，如能同時配合腹腔鏡肝癌切除術及門靜脈或肝動脈化療泵植入術，則可為肝癌的綜合治療提供多種可選擇的微創療法。

LRFA 技術進一步擴大了射頻消融術的適應證范圍，如腫瘤位于肝臟表面靠近膽囊、較大血管或膈肌;多發腫瘤直徑＜3 cm 或單枚腫瘤直徑＜5 cm;肝硬化Child A 級或B 級，以及全身健康狀況差不能耐受手術或不愿手術的患者。但對于有腹部手術史或腹腔粘連嚴重;瘤體＞5 cm，大量腹水、重度黃疸等終末期肝硬化;肝臟腫瘤無法在腹腔鏡下得到良好暴露;晚期肝癌伴門靜脈癌栓形成;嚴重心肺腎功能障礙等患者則屬于LRFA 微創手術的禁忌證［10］。

綜上所述，我們認為不論是在理論基礎抑或臨床實踐方面，腹腔鏡超聲引導下射頻消融治療小肝癌具有上述眾多優點及無法比擬的優勢，體現了精準、微創的治療理念及良好的臨床應用價值，對于一些無法切除的小肝癌，腫瘤毗鄰肝內較大管道系統或肝臟周圍臟器，尤其合并肝硬化門脈高壓癥的患者，LRFA 是很好的手術治療方案，但由于本研究的病例數較少，隨訪時間短，且無法與經皮穿刺超聲引導下射頻消融進行有效的對照研究，因此對其遠期療效的評估尚待進一步觀察比較。

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