改良兩孔法腹腔鏡闌尾切除術106例報告

劉吉平，張國勝，高志偉，馬明星

(1.撫寧縣人民醫院，河北 秦皇島，066300;2.撫寧縣婦幼保健院)

隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)的手術經驗越來越豐富，技術不斷改進。目前，LA 已成為治療闌尾炎的首選術式［1］。傳統LA 多采用三孔法施術，我院在成熟三孔法LA 的基礎上，借鑒黃福才等［2］腹腔鏡聯合腎鏡保膽取石治療膽囊結石術中牽引膽囊的方法，使用3-0 可吸收縫合線縫合膽囊底1 針，經20 ml注射針頭緊貼肋緣引出體外作牽引;2012年3月至2013年5月共為106 例急、慢性闌尾炎患者行改良兩孔法LA，術中同法牽引闌尾。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組106 例患者中男62 例，女44 例;16～73 歲，平均(39 ±9.5)歲。其中慢性闌尾炎16 例，急性單純性闌尾炎40 例，急性化膿性闌尾炎50 例，急性發病至入院時間4～57 h，平均(23 ±6.5)h。標本均送病理學檢查并證實。

1.2 手術方法 均全身麻醉氣管插管，患者取頭高腳低仰臥位。臍上緣做10 mm 弧形切口(有腹部手術史的患者選擇遠離切口部位)，提起腹壁，插入氣腹針，建立CO2人工氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，觀察腹腔內情況。于臍與左髂前上棘連線中、內1/3交界處(盡量靠近腹直肌外側緣)穿刺10 mm Trocar 作為操作孔。首先觀察盆腔、右下腹有無膿液，先吸凈膿液，再將手術床設置為頭低腳高15～30 度位，右側略高，以便充分顯露闌尾。如果腹腔存在輕微粘連，可用吸引棒輕輕分開，用無創鉗將小腸及網膜推離右側。如有闌尾周圍膿腫形成及腹膜后位等特殊情況，應中轉三孔法LA。游離闌尾并輕輕提起，系膜能夠充分展開，闌尾根部可暴露，擺放闌尾。經操作孔送入3-0 可吸收縫合線，在闌尾體部與系膜交界處貫穿縫合。剪掉并取出縫針，留約8 cm 縫線作牽引線，鉗夾提起縫線向腹壁方向牽拉，充分展露系膜及闌尾。根據牽引方向，經右下腹切口置入60 ml 注射器帶線針頭(帶線針頭由器械護士事先準備好)，將牽引線引入60 ml 注射器針頭前的帶線圈內(圖1)，拔出帶線針頭后，將牽引線順利引出體外，止血鉗鉗夾牽引線，保持適當的張力，以牽拉闌尾、展露系膜。再經操作孔雙極電凝闌尾系膜，上Lapro-Clip 可吸收生物夾(12 mm)夾閉闌尾系膜，循闌尾剪斷系膜，邊切斷闌尾系膜邊調整牽引線拉力，直至闌尾根部(圖2)。闌尾根部上Lapro-Clip 夾，距Lapro-Clip 夾5 mm 處剪斷闌尾，電凝闌尾殘端粘膜。用大抓鉗經操作孔取出闌尾(圖3)。用紗布蘸凈腹腔積液，網膜覆蓋回盲部及闌尾殘端。臍部及左下腹切口用可吸收線行皮內縫合。術后腹壁切口見圖4。

圖1 將牽引線引入60 ml 注射器針頭前的帶線圈內

圖2 邊切斷系膜邊調整牽引線拉力

圖3 用可吸收夾夾閉闌尾，切斷并取出

圖4 術后腹部切口

2 結 果

本組106 例均順利完成手術，無一例中轉開腹。手術時間18～46 min，平均(25.0 ±6.5)min，術中幾乎無出血，僅5 例術后當日應用一次鎮痛藥物，術后早期下床活動，腸功能恢復后即可進流質飲食。術后無一例出現切口感染、腹腔殘余感染、腸漏、腹腔出血等情況。腹部僅2 個切口，均一期愈合。術后住院2～5 d，平均(3.0 ±1.5)d。隨訪至少3 個月，無一例發生腸梗阻等并發癥，手術切口疤痕不明顯，患者滿意，手術效果良好。

3 討 論

自1983年德國婦產科Semm 醫師［3］完成世界首例LA，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，LA 已由最初的四孔法演變為三孔法，并成為標準的LA 術式。1992年開始逐漸開展腹腔鏡輔助下兩孔法闌尾切除術［4-5］。出于對手術更加完美、降低手術成本及手術并發癥等因素的考慮，其手術方式發生了諸多變化，有兩孔法、改良兩孔法、單孔法等［6］?！盁o痛無瘢痕”手術是目前腹腔鏡外科醫師研究的熱點［7］，充分體現了現代外科醫生微創與美容的理念。

本研究中改良兩孔法LA 的優點有:(1)手術操作簡單、安全、省時。術中通過牽引線懸吊，無需外借懸吊器等特殊裝置，簡化了手術環節。闌尾系膜處理不當引起的闌尾出血是術后早期的嚴重并發癥，發現不及時或處理不當可危及患者生命。術中妥善處理闌尾系膜是避免發生此類并發癥的關鍵［8］，因闌尾動脈屬終末動脈，直徑＜2 mm，電凝即可達到止血目的［9-10］，而術中采用雙極電凝結合Lapro-Clip 可吸收夾夾閉處理闌尾系膜血管更簡便、安全可靠，相較結扎闌尾及闌尾系膜更節省時間。(2)無切口感染，切口更美觀。經切口取出并切除闌尾的傳統兩孔法LA 有切口感染的報道，闌尾直接經第二孔切除，因此闌尾與切口密切接觸可增加切口感染的幾率［11］，張少銳等［12］報道兩孔法壞疽性闌尾炎的切口感染率高于三孔法，差異有統計學意義。而本組中闌尾均經Trocar 取出，避免了闌尾與切口的接觸，因此消除了切口感染的危險。常規LA 需3～4 個切口施術，仍無法滿足患者尤其年輕女性患者的美觀要求，盡量減少切口充分體現了微創手術的優越性［13］，臍部切口隱蔽，左下腹皮膚1 cm切口采用皮內縫合，疤痕不明顯，美容效果較好。

此術式具備以上優點，同時也不容忽視手術的關鍵。術者僅通過一個操作孔進行操作，可能帶來一定難度。因此，牽引線縫合位置的選擇及牽引線引出腹壁位置的選擇非常重要。(1)縫合牽引線時，先用無創鉗提拉闌尾，使闌尾系膜呈帆狀，以便選擇恰當的縫針點，盡量選擇闌尾與系膜交界處，縫針點靠近距闌尾根部1/3 處，既保證切割闌尾系膜時保持一定的牽引張力，又能在闌尾系膜切斷后充分顯露闌尾根部。(2)將牽引線向腹壁方向牽拉，可保證清晰的視野，充分顯露闌尾系膜及根部，根據牽拉方向，于腹壁選擇合適的穿刺點，根據需要也可重新選擇穿刺點。此外，滿意的麻醉可提供足夠的牽拉距離，并充分展露闌尾系膜及根部，保證手術的順利完成。術中還應注意:此術式基本屬于單手操作，術中如發現闌尾粘連嚴重、異位或已形成闌尾周圍膿腫、術中出血、操作困難，應根據情況中轉其他術式。腹腔鏡手術更容易探查腹腔情況，既是有效的診斷手段，又可同時對疾病進行治療［14］，因此，腹腔鏡在探查闌尾時可同時判斷能否行改良兩孔法LA。

LA 的手術方法及技巧報道較多［15］，手術日趨完美、成熟。外科醫生在不斷探索微創術式的同時，更應重視術中的每一步操作，清醒地認識到對生命的尊重，真正做到“以人為本”的微創人文理念。初期開展改良兩孔法LA 可能不太習慣，但隨著手術經驗的積累，操作可日趨成熟。

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