漢初的醫療市場與醫病關系
——以淳于意醫案為中心

呂金偉

（華中師范大學 歷史文化學院，湖北 武漢 430079）

漢初的醫療市場與醫病關系
——以淳于意醫案為中心

呂金偉

（華中師范大學 歷史文化學院，湖北 武漢 430079）

淳于意的25則醫案是窺測西漢初期醫療狀況的一個窗口。醫案顯示漢初醫療市場主要由官醫群體和草澤醫群體構成，內部呈現出一種無序競爭的狀態，醫病之間存在著象征性資本的交換。同時，病者擇醫和醫者擇病的現象共存，病者擇醫是為了利用現有的醫療資源獲得疾病的治愈，醫者擇病主要有治療能力、聲譽經營、規避醫療糾紛的考慮。醫病關系存在著和諧與不和諧的狀態，折射出醫業權威的匱乏和病者信仰的淡薄。

漢初；淳于意；醫案；醫療市場；醫病關系

海峽兩岸興起醫療社會史的研究已有20余個年頭①參見杜正勝《作為社會史的醫療史——并介紹“疾病、醫療與文化”研討小組的成果》（《新史學》1995年第1期）、李建民《一個新領域的摸索——記史語所“生命醫療史研究室”的緣起》（《古今論衡》1998年創刊號）、余新忠《關注生命——海峽兩岸興起疾病醫療社會史研究》（《中國社會經濟史研究》2001年第3期）。，醫療社會史也漸漸地成為大陸地區史學研究的新領域。可是，冷靜下來，學人們亦能注意到以往國內醫療社會史研究的短板：在內容上過分注目于瘟疫等傳染病的時空分布與社會應對，在時段上偏向明清與近代。誠然，學界對于先秦秦漢時期醫療問題的研究在很大程度上受制于史料的匱乏，不過，這并不代表先秦秦漢時期的醫療問題缺乏足夠的史料支撐。

《史記·扁鵲倉公列傳》載有淳于意的25則醫案，它是中國最早的醫案，也是考察西漢初期醫療水平的可靠文獻。客觀而言，淳于意醫案的可信程度要遠遠大于扁鵲的診治記錄，它所反映的醫療市場的架構、醫者與病者之間的關系恰是漢初醫療狀況的一個縮影。這里欲經此入手，詳細探賾漢初醫療市場的架構與醫病關系的多元面向，以便對目前先秦秦漢時期醫療問題研究的薄弱情狀有所裨益。

一、醫療市場

醫療市場大概指涉三個層面的涵義：第一，醫者群體的構成與醫療資源的配置；第二，醫者群體內部和諧或競爭的狀態；第三，醫病之間存在的交換關系②“醫療市場”一詞是西方現代醫學史研究者們鑄造出來的新詞匯,并不存在于中國古代的文獻中，參見Roy Porter:The Patient’s View；Harold Cook,The Decline of the Old Medical Regime in Stuart London·Cornell University Press,1986年，第28-69頁。。自周代職業醫者群體出現以后，醫者與巫者就成為組建醫療市場的兩大主體。《周禮·天官》云：“醫師，上士二人，下士四人，府二人，史二人，徒二十人。食醫，中士二人。疾醫，中士八人。瘍醫，下士八人。獸醫，下士四人。”[1]雖然 《周禮》的可信度不高，但并不能否認周代醫療隊伍的存在。《逸周書·大聚解》云：“鄉立巫醫，具百藥以備疾災。”[2]《墨子·迎敵祠》云：“舉巫、醫、卜有所，長具藥，宮 （養）之，善為舍。”[3]可見，周代確已出現為數不少的醫者，例如醫緩、醫和、醫衍、秦國太醫令李醯、侍醫夏無且、文摯、扁鵲師徒和數位無名醫者③醫緩事跡見于《左傳·成公十八年》；醫和事跡見于《左傳·昭公元年》與《國語·晉語八》；醫衍事跡見于《左傳·僖公三十年》與《國語·魯語上》；李醯事跡見于《史記·扁鵲倉公列傳》；夏無且事跡見于《史記·刺客列傳》；文摯事跡見于《呂氏春秋·至忠》和馬王堆醫書《十問》；扁鵲師徒事跡主要見于《韓詩外傳》和《史記·扁鵲倉公列傳》；數位無名醫者的事跡，分別見于《左傳·文公十八年》、《左傳·襄公二十一年》、《孟子·公孫丑下》和《呂氏春秋·愛士》。。至于秦朝，應該會延續太醫令、侍醫等規制，形成一支兼顧內外的醫療隊伍①長期以來，后世學者對于秦朝醫事制度的了解基本上都沿用《漢書·百官公卿表》的說法，不過，《漢書·百官公卿表》的記載似乎也主要依據李醯和夏無且的職稱，杜佑《通典·職官奉常》和黃本驥《歷代職官表》亦沿用此說。現今，秦簡的出土對于了解秦朝的醫事制度實有補益之處，睡虎地秦簡《封診式》中出現類似于法醫的醫丁和最早的法醫學檢驗案例，在《里耶秦簡（壹）》的《凡例》和《前言》中又談到尚未整理出版的里耶秦簡中存有醫療機構“黔首醫課”和專職醫者“遷陵醫靜”。雖然目前學界對秦朝的醫事制度還不甚明確，但是隨著秦簡的整理與研究，這個問題應該會得到解決的。。漢初，中央政府的太常、少府與郡國之內分別設有醫療機構，擁有一定數量的醫生②關于漢代醫官制度的研究，參見金仕起《古代醫者的角色——兼論其身份與地位》（《新史學》第6卷第1期，1995年）、高偉《先秦兩漢醫官制度綜述》（《蘭州大學學報（社會科學版）》2005年第1期）、姜輝《先秦及秦漢時期醫官稱謂考》（《中華文化論壇》2011年第2期）、廖育群《繁露下的岐黃春秋——宮廷醫學與生生之政》（上海交通大學出版社2012年版，第69-76頁）。，而在民間，醫者群體的典范代表即是淳于意師徒。另外，在淳于意的25則醫案中并不曾出現巫者的名諱，但卻可以見到許多齊地醫者的身影，例如 “眾醫”“齊太醫”“醫秦信”“齊王侍醫遂”和淳于意，他們的身份各有殊異。應該來說，漢初的醫者隊伍至少包括官醫和草澤醫兩大群體，官醫的服務對象主要是中央與郡 （侯）國的皇族、官宦人家，而草澤醫的服務對象則相對廣泛，其中的佼佼者更可能成為官醫的醫療后備力量。

醫者本應該心存仁術，但并不代表醫者群體內部總是一派和諧之景。醫者們常會因利益沖突、門戶之見而相互排擠。《史記·扁鵲倉公列傳》云：

時醫秦信在旁，臣 （淳于）意去，信謂左右閣都尉曰：“意以淳于司馬病為何？”曰：“以為迵風，可治。”信即笑曰：“是不知也。淳于司馬病，法當后九日死。”即后九日不死，其家復召臣意。臣意往問之，盡如意診。[4]

醫者秦信對淳于意的診斷頗有微詞，一方面是因為對淳于司馬病癥的判斷有別，另一方面極有可能是為了爭奪病者資源。秦信與淳于意之間的齟齬，恰能昭彰漢初醫療市場內部存在著的競爭關系。可是，由于中國傳統社會缺乏一整套行之有效的考核醫生水平的職業標準和一系列健全完備的維護醫學威信的行業組織，致使醫療市場內部總是存在著一種頗無秩序的競爭態勢。然而，這種無序的競爭狀況可能會增加醫者與醫者之間、醫者與病者之間的隔閡感。《史記·扁鵲倉公列傳》云：

齊王侍醫遂病，自練五石服之。臣意往過之，遂謂意曰：“不肖有病，幸診遂也。”臣意即診之，告曰：“公病中熱。論曰 ‘中熱不溲者，不可服五石’。石之為藥精悍，公服之不得數溲，亟勿服。色將發臃。”遂曰：“扁鵲曰 ‘陰石以治陰病，陽石以治陽病’。夫藥石者有陰陽水火之劑，故中熱，即為陰石柔劑治之；中寒，即為陽石剛劑治之。”臣意曰：“公所論遠矣……”意告之后百余日，果為疽發乳上，入缺盆，死。[5]

侍醫遂醫案的獨特之處在于：遂兼有病者和醫者的雙重身份。遂患病之后，本以為服食五石即可痊愈，卻不曾得到淳于意的贊同。遂似乎也并未聽從淳于意的建議，直到被自己醫治身亡。從整個醫案的來龍去脈而言，遂必然對淳于意的診斷結論持有懷疑態度，才導致身死己手的悲劇發生。潘新麗認為中國古代病者之道的思想有三：信任醫家是病家應有的待醫態度；合理期望、正確評價是病家應有的就醫意識；具有惜生意識是病家應有的生命態度[6]。作為病者的遂本該遵奉醫者的囑咐，可矛盾之處正在于他既是病者又是醫者，他和淳于意之間對治療方法的分歧更給他的生命畫上了句號。如此吊詭的侍醫遂醫案除烘托出淳于意的高明醫術之外，恐怕也能證明漢初醫療市場內部的競爭狀況對于加劇醫者與醫者、醫者與病者之間不信任感的負面作用。

最后，醫者與病者在醫療過程中常會出現交換關系，包括經濟交換和象征性資本 （聲譽、口碑、頭銜、交誼）的交換[7]。扁鵲在醫治趙簡子后就曾得到 “田四萬畝”的回報。《漢書·食貨志》也曾提及百姓之家有“疾病死喪之資”的開銷[8]，這些開銷之中應該就有支付給醫者的酬勞。可是，在淳于意的25則醫案中并沒有非常清晰的醫病交換關系的痕跡，只能通過醫案記錄來做一番合理的推測。首先，醫案中有數次 “眾醫”治療無效之后才再度延請淳于意的事例，似乎說明病人在延請淳于意之前已經耳聞過他的醫術，這種了解自然是得益于 “名醫頭銜”的散播力度；其次，費孝通先生在 《鄉土中國》中談到中國傳統社會是個 “熟人社會”，信息的傳遞嚴重依賴于人際交誼，淳于意的主要活動地區在齊地，與齊王、濟北王、淄川王等達官貴人的相識可能是他在當地醫療界游刃有余的隱形資源。總之，淳于意的醫案非常隱晦地揭示出象征性資本對于一個醫者的特殊關懷，而這種象征性資本的獲得則與醫病關系、病者身份有著莫大的關聯。

二、醫病關系

漢初醫療市場內部存在著一種無序競爭的狀態，醫者們或因利益沖突、門戶之見而互相撻伐，其各自的醫術水平存在高下之別。面對這樣的醫療格局，病者及其親朋在尋求治疾續命的方法時，必然會反復延請醫者前來診治，以便治愈病患，即病者擇醫。淳于意醫案中就曾有數次記錄已請的醫者束手無策后才再度延請他前往診治的事例，茲臚舉如下：

（1）齊郎中令循醫病，眾醫皆以為蹙入中，而刺之。臣意診之，曰：“湧疝也，令人不得前后溲。”循曰：“不得前后溲三日矣。”臣意飲以火劑湯，一飲得前 （后）溲，再飲大溲，三飲而疾愈。[9]

（2）臣意未往診時，齊太醫先診山跗病，灸其足少陽脈口，而飲之半夏丸，病者即泄注，腹中虛；又灸其少陰脈，是壞肝剛絕深，如是重損病者氣，以故加寒熱。[10]

（3）陽虛侯相趙章病，召臣意。眾醫皆以為寒中，臣意診其脈曰：“迵風。”迵風者，飲食下嗌而輒出不留。[11]

（4）齊北宮司空命婦出于病，眾醫皆以為風入中，病主在肺，刺其足少陽脈。臣意診其脈，曰：“病氣疝，客于膀胱，難于前后溲，而溺赤。病見寒氣則遺溺，使人腹腫。”[12]

（5）眾醫不知，以為 （齊丞相舍人奴）大蟲，不知傷脾。[13]

（6）濟北王侍者韓女病要背痛，寒熱，眾醫皆以為寒熱也。臣意診脈，曰：“內寒，月事不下也。”[14]

（7）臨淄氾里女子薄吾病甚，眾醫皆以為寒熱篤，當死，不治。臣意診其脈，曰：“蟯瘕。”[15]

（8）齊王故為陽虛侯時，病甚，眾醫皆以為蹷。臣意診脈，以為痺，根在右脅下，大如覆杯，令人喘，逆氣不能食。[16]

單就醫療效果而言，其他醫者與淳于意在醫療過程中的出場次序、療效高下自然可以視為襯托淳于意高明醫術的參照物。可是，如果拋開醫療技術層面的衡量標準，病者 “延請其他醫者—治療無效—延請淳于意—治愈”的醫療過程恰能描繪出一幅 “病者為了治愈病患而不間斷的在現有的醫療市場內選擇醫者”的歷史圖景。《列子·力命篇》亦云：

楊朱之友曰季梁。季梁得病，七日大漸。其子環而泣之，請醫。……其子弗曉，終謁三醫。一曰矯氏，二曰俞氏，三曰盧氏，診其所疾。矯氏謂季梁曰：“汝寒溫不節，虛實失度，病由饑飽色欲。精慮煩散，非天非鬼。雖漸，可攻也。”季梁曰：“眾醫也，亟屏之！”俞氏曰：“女始則胎氣不足，乳湩有余。病非一朝一夕之故，其所由來漸矣，弗可已也。”季梁曰：“良醫也，且食之！”盧氏曰：“汝疾不由天，亦不由人，亦不由鬼。稟生受形，既有制之者矣，亦有知之者矣，藥石其如汝何？”季梁曰：“神醫也，重貺遣之！”俄而季梁之疾自瘳。[17]

如果 《列子》的記載屬實①楊伯峻《列子集釋·前言》認為《力命篇》應被視為兩晉風俗史和思想史的資料。至于《列子》一書的真偽問題，學界歷來看法不一，有主真派和主偽派之分，參見程水金、馮一鳴《〈列子〉考辨述評與〈列子〉偽書新證》（《中國哲學史》2007年第2期）。可是，隨著出土文獻日益增多而帶來的古史重建，《列子》一書也開始被謹慎的當作先秦史研究的史料（參見李零《簡帛古書與學術源流（修訂本）》，生活·讀書·新知三聯書店2008年版，第28、327頁）。另外，從文中人物存在的時代來看，或許這則醫療故事能夠反映戰國時期醫療現象的某個側面。，或許可以表明早在戰國時期就已出現病者反復擇醫 （甚至是諸醫會診）的醫療現象，而這種醫療習俗延續至漢初自是有跡可循的。同時，季梁與三位醫者的對話更昭示，病者往往會憑著自己對疾病的感知或對醫學知識的體悟來判斷諸位醫者的技術高下，從中挑選最為滿意的醫者。不過，還應該指出的是，上引數則醫案都顯露出 “醫者受邀前往病人家中為其診治”的醫療過程，充分證明漢初的醫療場所大多位于病者家中。在病者家中 （并非診所或醫院）進行醫療實踐，醫療的主動權往往掌握在病者及其親朋手中，醫者面對為數眾多的 “病者群體”常會顯得勢單力薄，或許更會出現人微言輕的窘境。

此外，病者在求醫之時倘若遇到求而不得的情況，或許還會產生埋怨的情緒。淳于意曾云：“然左右行游諸侯，不以家為家，或不為人治病，病家多怨之者。”[18]醫者淳于意的切身感受，恰為病者在求醫不得之時的怨恨心情提供了某種佐證。

與病者擇醫類似的是，醫者也常會有條件性的選擇病人，并不是對所有病人都給予治療。《史記·扁鵲倉公列傳》云：

故病有六不治：驕恣不論于理，一不治也；輕身重財，二不治也；衣食不能適，三不治也；陰陽并，臟氣不定，四不治也；形羸不能服藥，五不治也；信巫不信醫，六不治也。有此一者，則重難治也。[19]

意治病人，必先切其脈，乃治之。敗逆者不可治，其順者乃治之。[20]

首先，對于扁鵲的 “六不治”思想，張大慶認為它 “是中國最早的醫學倫理準則，是一種 ‘外求式’的而不是 ‘內省式’的醫生行為準則，旨在維護醫者的尊嚴而不是病者的利益”[21]。醫者可以選擇病人正是醫者尊嚴的體現。《后漢書·方術列傳下》云：“夫貴者處尊高以臨臣，臣 （郭玉）懷怖懼以承之。為其療也，有四難焉：自用意而不認臣，一難也；將身不謹，二難也；骨節不強，不能使藥，三難也；好逸惡勞，四難也。針有分寸，時有破漏，重以恐懼之心，加以裁懼之志，臣意且猶不盡，何有于病哉！此其所為不愈也。”[22]東漢醫者郭玉在面對權貴病者之時的無奈心情，恰能從反面說明：醫者的尊嚴來自于他們對病者的主動選擇權，這種選擇權的獲得又能保證醫者治疾活人之驗效的順利展開。其次，淳于意的擇病準則是以病者的病患程度為標準，即病人之病不超出他的治療能力之外。這種擇病準則在淳于意的醫案中隨處可見，更能佐證 “不治醫案”的產生緣由。可是，中國古代醫療市場的無序狀況和醫療活動中病者反復擇醫的行為常會導致醫者責任心的減弱或喪失[23]。醫者們在確立起各自的擇病準則之前，或許也會產生某些合理的顧慮：即醫治不治之癥的風險頗大，一旦失敗，曾經苦心經營的聲譽將毀于一旦，甚至還會碰上醫療糾紛。出于這些考慮，醫者在面對病者之時就必須慎重。

不過，除了醫病之間不和諧的關系以外，淳于意的醫案中也常能見到醫病關系和諧的事例。可是，這些事例都具有兩個典型的特征。首先，它們都發生在名醫淳于意的診療過程中；其次，它們都與淳于意和病者之間的溝通有關。應該來說，淳于意在給病者診疾的時候，名醫光環籠罩下的高明醫術和醇厚醫德勢必會帶給病者及其親朋一種心理暗示，無形之中就會增進醫者與病者之間的融洽感。這種典型的醫病關系模式，即 “醫生在病人家中診療，能夠全面了解患者的社會關系和生活條件，傾聽病者的敘述，與病人進行交流，從而提供身心兩方面的支持”，亦是中國歷史上醫病之間達到和諧關系的助推器。然而，我們并不能給予中醫的醫病關系模式過高的評價，因為在古代中國，醫者們面對的病者絕大部分都是貴戚之家，“世俗醫人的生存……往往依靠患者市場，尤其是有權勢及財力的患者”[24]，醫病之間地位的懸殊在很大程度上制約著醫者主觀能動性的發揮，所以上述典型的中醫醫病關系模式也極有可能是醫者們身不由己的選擇。

三、結語

漢初醫療市場的存在為病者們提供了診疾辨治的醫療資源，但其內部的無序競爭狀態又加劇著醫者與醫者、醫者與病者之間的不信任。淳于意的醫案顯示醫者的仁心仁術是醫病關系能否和諧的關鍵因素，而醫者與病者之間在醫療過程中的溝通更是消除醫病隔閡、增進醫病互信的潤滑劑。可是，醫案中那些不能治愈病患的醫者們恐怕早就遭到病者的詬病和同行的嘲諷，病者們在無法獲得疾病治愈之時，總會寄希望于那些久負盛名的醫者。換言之，病者們對醫學知識體系的信任僅僅只表現在其對個別醫術高超之人的信賴，而非全部醫者，更遑論醫者們背后所挺立的整座醫學大廈。這種對名醫效應的追捧正是該時期整體醫業權威尚未完全構建、病者對醫學的信仰十分淡薄的一個例證。

[1][清]孫詒讓.周禮正義[M].北京:中華書局，1987：31-32.

[2]黃懷信，等.逸周書匯校集注[M].上海:上海古籍出版社，1995:423.

[3][清]孫詒讓.墨子間詁[M].北京:中華書局，2001：574.

[4][5][9][10][11][12][13][14][15][16][18][19][20][漢]司馬遷.史記[M].北京：中華書局，1959:2810、2810-2811、2799、2802、2803、2804、2807、2808、2809、2811-2812、2795、2794、2817.

[6]潘新麗.中國古代病家之道思想探析[J].醫學與哲學，2008（8）.

[7]王敏.清代醫生的收入與儒醫義利觀——以青浦何氏世醫為例[J].史林，2012（3）.

[8][漢]班固.漢書[M].北京：中華書局，1962：1125.

[17]楊伯峻.列子集釋[M].北京：中華書局，1979：204-205.

[21]張大慶.“病有六不治”：中國最早的醫學倫理準則[J].中華醫史雜志，1998（3）.

[22][宋]范曄.后漢書[M].北京:中華書局，1965:2735.

[23]雷祥麟.負責任的醫生與有信仰的病人——中西醫論爭與醫病關系在民國時期的嬗變[J].新史學，2003 （1）.

[24]于賡哲.漢宋之間醫患關系衍論——兼論羅伊·波特等人的醫患關系價值觀[J].清華大學學報（哲學社會科學版），2014（1）.

[責任編輯：小 于]

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1674-3652（2014）04-0080-04

2014-04-28

呂金偉，男，湖北鐘祥人，主要從事醫療社會史研究。