經跗骨竇入路解剖接骨板加壓螺栓系統治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折

樊 巍，王立江，李蘭濤，孟憲卿

(河北省衡水市第四人民醫院創傷骨科，河北 衡水 053000)

跟骨骨折因其周圍解剖結構復雜，局部軟組織覆蓋質量差，治療困難，并發癥多，預后較差。隨著影像技術和內固定材料的發展和對局部解剖結構認識的加深，經外側擴大“L”形切口切開復位接骨板內固定術已成為治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的常用方法，但該切口皮緣壞死感染率較高和跟骨變寬畸形不易糾正一直困擾著骨科醫師。改進切口和采用微創且可靠的內固定器械為解決上述難題提供了新思路。我院采用經跗骨竇入路解剖接骨板加壓螺栓系統治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折32例(37側)，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2009年5月—2011年12月采用解剖接骨板加壓螺栓系統(河北醫科大學第三醫院設計，山東威高骨科材料有限公司生產)治療跟骨骨折32例(37側)，男性29例，女性3例，年齡20～58歲，平均39.6歲。其中Sanders分型Ⅱ型23側，Ⅲ型14側。受傷距手術時間5～18d，平均8.2d。致傷原因為高處墜落傷30例，交通傷2例。本組患者均為閉合性骨折，并發胸腰椎骨折3例，顱腦損傷1例。術前均對患足行跟骨側位和軸位X線片檢查及后關節面冠狀位+軸位+三維重建CT檢查。

1.2 治療方法：采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，單側骨折采用健側臥位，雙側骨折采用俯臥位。自外踝尖至第四跖骨基底做橫切口，將趾短伸肌部分剝離牽向背側，仔細分離腓腸神經并向下方牽開，腓骨長短肌腱連同腱鞘向下牽開。分離并切除跗骨竇內脂肪，顯露跟骨后關節面。用直徑3.5mm克氏針行跟骨牽引，初步恢復跟骨長度和高度，同時糾正內翻畸形，進一步顯露跟骨后關節面。由于后關節面內側部分較少移位，經皮由跟骨結節打入2枚克氏針維持位置，再以距下關節面為參照，復位移位的后關節面外側部分，并用克氏針臨時固定。在腓骨長短肌腱鞘內側行骨膜下剝離，形成皮下隧道，插入鋼板。C型臂X線機透視位置良好，用至少3枚加壓螺栓經接骨板固定骨折，其中1枚經后關節面下方固定至載距突，另外2枚位于跟骨結節。內側對應位置切開擰入加壓螺栓充分復位跟骨寬度，注意避開足底內側神經、脛神經跟墊支及母長屈肌腱。如果骨折波及跟骰關節，該切口可直視下進行解剖復位并固定。C型臂X線機透視位置滿意后，放置負壓引流管1根。術后48h拔出引流管。術后不附加外固定，術后2d開始功能鍛煉。術后12周扶雙拐部分負重，術后16周完全負重。術后12～18個月取出內固定物。

1.3 療效評定：所有患者術后2d行跟骨X線及CT檢查，評估骨折復位質量。按照美國足踝外科協會的踝-后足評分標準[1]評估患足功能恢復情況，其中≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

2 結 果

本組所有患者術后獲得隨訪8～21個月，平均11.5個月，均骨性愈合，平均愈合時間12周，無感染、內固定失效或骨折再移位等并發癥。1例發生腓腸神經損傷，半年后自行恢復。1例發生母長屈肌腱活動受限，內固定物取出后緩解。根據美國足踝外科協會評分標準，優18側，良17側，可2側，優良率94.6%。

3 討 論

跟骨骨折是足部常見損傷，占跗骨骨折的60%，以青壯年居多，很多患者因傷致殘，喪失勞動能力。隨著影像技術、內固定材料和微創技術的迅速發展，以及對后足生物力學及跟骨骨折認識的深入，目前比較一致的觀點為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折應行切開復位內固定術，療效明顯優于非手術治療[2]。對于SandersⅣ型跟骨骨折是行切開復位內固定術還是一期行跟距關節融合術尚存分歧。

外側擴大“L”形切口切開復位接骨板內固定術是治療跟骨骨折移位的常用術式，其特點是顯露清晰，暴露范圍廣，能夠解剖復位和堅強固定。該切口也存在一些缺點，如距下關節面顯露不理想、不能準確評估跟骨寬度和載距突骨折塊復位情況、軟組織并發癥發生率較高。Folk等[3]報道，在190例跟骨骨折手術中48例發生并發癥，其中40例需二次手術。針對“L”形切口存在的上述問題，有學者[4-5]探索應用小切口微創手術治療跟骨骨折并取得了較好的效果。本研究采用跗骨竇入路解剖接骨板加壓螺栓系統治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，切口小，軟組織損傷小，充分暴露距下關節，視野清楚，骨折復位效果好，顯著減少了軟組織并發癥發生。

跟骨骨折內固定材料的選擇有多種，如克氏針、螺釘和種類繁多的接骨板，能取得較好的臨床效果，但也存在不同程度的局限性。由于上述接骨板采用普通松質骨螺釘，加壓作用差且不能有效維持，跟骨變寬畸形不能充分糾正，后期會產生腓骨長短肌腱鞘炎，表現為外踝下方頑固性疼痛，被迫行二次手術治療。本研究采用解剖接骨板加壓螺栓內固定系統固定跟骨骨折，通過內外兩側雙向巨大加壓作用，充分恢復并維持跟骨的寬度和高度；比較術前X線片，跟骨寬度得到有效恢復；術后隨訪，未發生足外側疼痛等并發癥。由于內固定堅強，允許患者早期功能鍛煉及較早負重，患足功能恢復良好，取得了94.6%的優良率，這與國內學者[6]報道的結果相似，且得到了生物力學試驗的支持[7]。本研究出現1例腓腸神經損傷，可能為分離皮下隧道時，過度牽拉該神經所致，半年后患者癥狀自行恢復；另1例發生母長屈肌腱活動受限，在內固定物取出后緩解，考慮可能為螺栓加壓所致。在使用該系統時要充分了解該系統特點，熟悉局部解剖結構，選擇合適出釘位置，仔細分離螺栓下可能壓迫的組織，防止重要血管、神經和肌腱的卡壓。

總之，解剖接骨板加壓螺栓系統在提供足夠穩定的同時，能最大限度恢復患足的寬度，跗骨竇切口有效地避免了軟組織并發癥的發生。經跗骨竇入路解剖接骨板加壓螺栓系統治療跟骨骨折，創傷小，并發癥少，臨床療效滿意，是治療跟骨骨折的一種較好方法，值得在臨床推廣使用。

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[7] 楊朝旭，李升，張奇，等.跟骨解剖接骨板加壓螺栓與AO接骨板固定跟骨骨折的生物力學比較[J].河北醫科大學學報，2012，33(3)：346-347.