常規促排卵發生多卵泡發育改行IVF-ET效果分析

郝桂敏 崔娜 楊愛敏 王瑋 趙志明 曹金鳳

多囊卵巢綜合征(PCOS)是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂引起的一種婦科內分泌疾病，是卵巢無排卵性不孕的最常見原因。目前我中心臨床上對于PCOS不孕患者的促排卵治療，目的獲得1～3個優勢卵泡，但是因PCOS患者對于促排卵藥物的有效治療劑量與過激劑量常非常接近，因此部分患者發生多個卵泡發育情況。我們在征得患者知情同意后，改行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術助孕。一方面盡量爭取寶貴的妊娠機會，另一方面通過控制移植胚胎數目，減少多胎妊娠和卵巢過度刺激的機會。本研究通過對PCOS患者常規促排卵中發生多卵泡發育改行IVF-ET臨床結局的觀察，總結此類患者發生多卵泡發育改行IVF的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月至2013年5月于我中心常規促排卵發生多卵泡發育改行IVF-ET治療的57例PCOS患者(A組)與同期應用常規GnRHa降調長方案行IVF-ET的64例PCOS患者(B組)病例資料。2組患者的年齡、不孕年限、BMI、基礎血清FSH、LH、T水平差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般情況±s

表1 2組患者的一般情況±s

26.9 ±3.0 29.4 ±3.2 ＞0.05 BMI(kg/m2) 25.6 ±3.7 24.1 ±4.4 ＞0.05不孕年限 (年) 4.1 ±2.6 4.4 ±2.4 ＞0.05基礎血清FSH(U/L) 6.4 ±2.7 6.4 ±2.0 ＞0.05 LH(U/L) 10.5 ±7.4 7.3 ±5.4 ＞0.05 T(nmol/L)年齡(歲)0.61 ±0.20 0.50 ±0.21 ＞0.05

1.2 PCOS的診斷標準［1］偶發排卵和(或)無排卵;臨床和(或)生化指標提示高雄激素血癥，并排除其他可能致病的因素，如先天性腎上腺增生、分泌雄激素腫瘤、庫欣綜合征等;卵巢多囊樣改變:B超檢查示直徑2～9 mm的卵泡(一側卵巢)＞12個，和(或一側卵巢)體積增大＞10 ml。符合其中兩項者即可診斷為PCOS。排除標準:進入本研究前，所有患者均經過全身及實驗室檢查排除急性傳染病、軀體器質性疾病、夫妻雙方染色體異常和精神病等，心、肝、腎和凝血等功能正常，并經婦科檢查、超聲、內分泌檢查等排除生殖器官畸形、生殖系統炎癥及腫瘤、卵巢巧克力囊腫、或者嚴重的子宮腺肌癥、甲狀腺功能障礙、高泌乳素血癥。

1.3 卵巢刺激方案 2組患者促排卵前均口服達英-35至血清激素水平達到正常后進入促排卵周期。常規促排中轉組:于停用達英-35后月經第3天，抽血測定基礎血 FSH、LH、E2、T 激素水平，LH≤10 U/L，T≤0.75 ng/ml，陰道B超監測雙側卵巢的竇狀卵泡直徑≤10 mm，子宮內膜厚度≤5 mm，開始進入促排卵周期。月經周期第3天開始口服克羅米芬50 mg/d，共5 d。停藥2 d B超監測卵泡發育情況，雙卵巢卵泡直徑均≤10 mm者，應用HMG 37.5 U/d起步促排卵，連用4 d，若仍無優勢卵泡發育則繼續原劑量應用，若仍無優勢卵泡發育，則以37.5 U為單位，每7天加量一次，直到有優勢卵泡發育，繼續原劑量至卵泡發育成熟。對于同時有4個以上優勢卵泡直徑≥14 mm，根據患者意愿選擇放棄周期或繼續促排改行IVF-ET助孕。當1個卵泡平均直徑≥18 mm，2個卵泡平均直徑≥17 mm，或者3個卵泡平均直徑≥16 mm，于當日21∶00肌內注射重組人絨促性素(艾澤，默克雪蘭諾，德國)250 μg，36～38 h后經陰道B超監測下穿刺取卵。GnRHa降調長方案組:于月經周期第3～5天開始口服達英-35，2 mg/d，共21 d，服用至第16天加用達必佳0.05 mg/d至HCG注射日。降調14 d后，抽血測定血FSH、LH、E2激素水平，陰道B超監測雙卵巢的竇狀卵泡直徑≤10 mm，子宮內膜厚度≤5 mm，開始進入促排卵周期。根據患者的年齡、基礎激素水平、BMI、竇狀卵泡數目，決定啟動Gn劑量。一般開始劑量為150～187.5 U，從應用Gn第5～7天開始定期進行陰道B超監測及血清LH、E2、P激素水平測定。根據卵泡生長情況，調整 Gn劑量，最高 Gn劑量為300 U/d。注射重組人絨促性素時機及取卵同A組。

1.4 取卵和授精 在陰道B超引導下，采用雙腔或單腔取卵針，抽吸負壓為140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，抽取所有卵泡，取卵后根據精子情況或既往受精情況采用常規體外受精或卵胞漿內單精子注射(IVF/ICSI)授精，根據胚胎原核評分、發育速度及形態學參數等進行胚胎質量評分，將胚胎分為4級，按第1天正常受精(2PN)、第3天評分為Ⅰ、Ⅱ級的胚胎，卵裂球≥6個，排列規則，碎片＜10%的胚胎為優質胚胎。根據可移植胚胎質量和數量決定取卵后48～72 h行優質胚胎移植，嚴格按照國家衛生部要求＜35歲者，第1周期移植2個胚胎，≥2個周期移植3個胚胎，＞35歲的患者移植3個胚胎。剩余優質胚胎行玻璃化冷凍。

1.5 黃體支持及妊娠診斷 取卵后予黃體酮注射液60 mg/d肌注支持黃體功能，移植后14 d抽血測定血清β-hCG確定有無妊娠，對HCG陽性患者繼續黃體支持，并于移植后30 d行陰道B超檢查，對有孕囊及胎心或發生流產、異位妊娠、經病理檢查證實為妊娠者，確診為臨床妊娠。

1.6 血標本的采集和測定 早晨8∶00～10∶00空腹取前臂肘靜脈血3 ml，血標本離心，待測全自動微粒子化學發光系統和FSH、LH、E2測定試劑盒均由美國貝克曼庫爾特公司提供。通過免疫抗原抗體反應，用微粒子定量抗體發光物，最后測定其光量子值。小分子(E2)采用競爭結合法，大分子(FSH、LH)采用夾心法。血標本原則上采用原液測定，濃度超過規定范圍的稀釋10倍測定。主要技術指標:批內變異系數＜5.4%，批間變異系數＜10%。

1.7 陰道超聲顯像儀 陰道超聲顯像儀為日本阿洛卡SSD-α5型，經陰道電子凸面探頭，頻率為5.0 MHz。

1.8 比較指標 比較2組患者的年齡、體重指數、不孕年限、FSH、LH、T;Gn用藥天數、Gn用藥支數，HCG注射日血清LH、E2、P激素水平、子宮內膜厚度、獲卵數;優質胚胎數、優質胚胎率、平均移植胚胎數、胚胎種植率、臨床妊娠率、多胎妊娠率。

1.9 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，應用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 促排卵結局 A組Gn用藥天數顯著高于B組，而Gn用藥支數顯著低于B組。2組HCG注射日血清E2水平、HCG日子宮內膜厚度、獲卵數差異均無統計學意義(P＞0.05)。A組HCG注射日LH及P水平顯著高于B組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者治療情況±s

表2 2組患者治療情況±s

Gn用藥天數22.5 ±11.5 9.0 ±1.7 ＜0.05 Gn用藥支數 28.5±17.7 30.5±10.5 ＜0.05 HCG注射日LH(U/L) 4.5 ±3.7 2.5 ±1.6 ＜0.05 E2(pg/ml) 3 513±1 357 3 006±1 396 ＞0.05 P(ng/ml) 1.1 ±0.6 0.6 ±0.4 ＜0.05內膜厚度(mm) 10.1 ±1.7 10.5 ±1.7 ＞0.05獲卵數13.2 ±8.1 14.4 ±9.1 ＞0.05

2.2 妊娠結局 2組優質胚胎數、優質胚胎率、平均移植胚胎個數、胚胎種植率、多胎妊娠率差異無統計學意義。A組臨床妊娠率為76%，B組臨床妊娠率54.5%，但2組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組患者治療結果±s

表3 2組患者治療結果±s

5.8 ±4.5 6.7 ±4.9 ＞0.05優質胚胎率(%) 49±28 47±22 ＞0.05移植胚胎個數(個) 2.0 ±0.4 2.0 ±0.7 ＞0.05胚胎種植率(%) 49.0(25/51) 35.2(43/122) ＞0.05臨床妊娠率(%) 76(19/25) 54.5(30/55) ＞0.05多胎妊娠率(%) 31.6(6/19) 40.0(12/30)優質胚胎數(個)＞0.05

3 討論

3.1 治療費用 常規促排中轉組未經過降調節，直接口服克羅米芬后加低劑量尿促性素(37.5 U)起步，使用低劑量遞增方案，直至卵泡達到HCG日所需要求。GnRHa降調組首先應用短效達必佳14 d降調節，抑制垂體LH分泌的同時也抑制了FSH分泌，因此Gn啟動劑量一般開始為150～225 U。這就使中轉組Gn用藥支數較長方案GnRHa降調組顯著少。因注射劑量小，用藥時間一般較長，因此Gn用藥天數顯著高于長方案組。長方案GnRHa降調組一般應用高純度FSH超排卵，中轉組應用尿源性HMG促排卵，因此中轉組行IVF-ET的費用較GnRHa降調組組顯著降低。這與張金玉等［2，3］的研究結果相一致。

3.2 關于早發LH峰和P升高對妊娠結局的影響 關于HCG注射前單純LH升高而無P水平升高對妊娠結局影響，Stanger等［4］研究了62例患者，60例應用克羅米芬加或不加HMG促排卵，LH水平升高(LH＞10 U/ml)者成熟卵子的受精率顯著低。Tavaniotou等［5］研究發現獲得臨床妊娠者較未妊娠者在HCG注射前LH水平較低。Olivennes等［6］認為血清 LH＞10 U/L，稱為 LH升高，同時伴有P水平升高(P＞2 ng/ml)稱為早發 LH 峰。Engel［7］、Tavaniotou［5］則認為早發LH峰(定義為LH＞10 U/L同時P＞1 ng/ml)降低卵子質量、受精率和妊娠率。其機制可能為造成顆粒細胞過早黃素化，卵母細胞減數分裂恢復提前，卵子老化，種植窗提前開放，種植率下降，流產率上升。本研究中轉組3例患者在注射HCG前出現LH＞10 U/ml，最高時分別 為 22.0 U/ml，10.32 U/ml，10.05 U/ml，前2例患者均獲得臨床妊娠，最后1例P為1.7 ng/ml，合并了P水平升高，即發生早發LH峰，未獲臨床妊娠。本研究中轉組HCG注射日血清LH和P水平均高于GnRHa降調組，但是臨床妊娠率卻高于GnRHa降調組，并未發現LH升高對妊娠結局影響。分析可能原因:(1)本研究對象為PCOS患者，與Tavaniotou［5，7］文獻中的研究對象不盡相同。(2)中轉組的不孕因素較單一，而GnRHa降調組患者不孕病因較復雜。(3)本研究病例數偏少，僅有3例患者在注射HCG前發生LH＞10 U/ml。因此LH升高及LH水平對于PCOS患者行IVF-ET妊娠結局的影響有待進一步大樣本臨床研究證實。

3.3 克羅米酚/Gn聯合GnRHant方案 近來有研究認為對于PCOS患者使用GnRHant在不影響臨床結局的情況下，大大降低了 OHSS 的發生風險［8，9］。Lin等［10］研究發現既往IVF-ET周期發生OHSS的患者應用克羅米酚+HMG聯合GnRHant方案行IVF，不管是新鮮周期移植還是冷凍周期移植都較長方案組的妊娠率明顯高，分別為6%/42%，7.1%/37.5%，而且明顯降低了中度OHSS的發生率。本研究常規促排中轉組有14例加用了GnRHant，這種IVF-ET治療方案可以看做是應用CC+HMG促排的拮抗劑方案。而這14例患者中12例獲得臨床妊娠，1例未妊娠，1例因發生OHSS行全胚冷凍，臨床結局很理想。

PCOS患者常規促排卵發生多卵泡發育改行IVFET治療是一種經濟有效可行的方法。這種促排卵方案為解決PCOS患者常規GnRHa降調后IVF-ET，費用昂貴，OHSS風險高，治療過程繁瑣，流產率高等方面的問題提供了一種可能的改進方案。

1 Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome.Fertil Steril，2004，81:19-25.

2 張金玉，葛明曉，郭新宇，等.常規促排卵與GnRHα降調節促排卵后IVF-ET治療多囊卵巢綜合征比較.現代婦產科進展，2008，17:209-210.

3 李昆明，滕曉明，陳智勤，等.促排卵中多卵泡發育者改行IVF-ET的分析.同濟大學學報(醫學版)，2009，30:56-59.

4 Stanger JD，Yovich JL.Reduced in-vitro fertilization of human oocytes from patients with raised basal luteinizing hormone levels during the follicular phase.Br J Obstet Gynaecol，1985，92:385-393.

5 Tavaniotou A，Albano C，Van Steirteghem A，et al.The impact of LH serum concentration on the clinical outcome of IVF cycles in patients receiving two regimens of clomiphene citrate/gonadotrophin/0.25 mg cetrorelix.Reprod Biomed Online，2003，6:421-426.

6 Olivennes F，Belaisch-Allart J，Emperaire JC，et al.Prospective，randomized，controlled study of in vitro fertilization-embryo transfer with a single dose of a luteinizing hormone-releasing hormone(LH-RH)antagonist(cetrorelix)or a depot formula of an LH-RH agonist(triptorelin).Fertil Steril，2000，73:314-320.

7 Engel JB，Ludwig M，Felberbaum R，et al.Use of cetrorelix in combination with clomiphene citrate and gonadotrophins:a suitable approach to＇friendly IVF＇.Hum Reprod，2002，17:2022-2026.

8 蔣小紅，靳鐳.GnRH antagonist治療多囊卵巢綜合征的 IVF-ET結局.中國優生與遺傳雜志，2007，42:98-100.

9 Lainas TG，Sfontouris IA，Zorzovilis IZ，et al.Flexible GnRH antagonist protocol versus GnRH agonist long protocol in patients with polycystic ovary syndrome treated for IVF:a prospective randomised controlled trial(RCT).Hum Reprod，2010，25:683-689.

10 Lin YH，Seow KM，Hsieh BC，et al.Application of GnRH antagonist in combination with clomiphene citrate and hMG for patients with exaggerated ovarian response in previous IVF/ICSI cycles.J Assist Reprod Genet，2007，24:331-336.