危重型乙型流感患者的護理體會

張劍春,衛建華

(浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310003)

乙型流感是由乙(B)型流感病毒引起的流行性感冒，可并發重癥肺炎等并發癥, 少數患者病情進展迅速,出現呼吸等多臟器功能不全或衰竭,病情嚴重者可以導致死亡。2012年3月，本院外科重癥加強治療病房成功救治1例危重型乙型流感合并呼吸衰竭患者。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，16歲，高中學生。因咳嗽、咳痰7 d，胸痛伴胸悶、氣促3 d，加重1 d，于2012年3月6日急診送入本院外科重癥加強治療病房。入院診斷：乙型流感，重癥肺炎，呼吸衰竭。入科時，患者意識清，胸悶、氣促明顯，面罩吸氧(10 L/min)；體格檢查:體溫37.2℃，脈搏120次/min，呼吸42次/min，血壓115/62 mmHg，雙肺可聞及大量干濕啰音；血氣分析顯示：氧飽和度(SaO2)86%,動脈血氧分壓(PaO2)39 mmHg,動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)34 mmHg。立即予經面罩無創雙水平氣道正壓(BiPAP)通氣輔助呼吸治療，2 h后，患者出現呼吸衰竭癥狀，立即予床邊緊急氣管插管，插管時氣道內涌出大量血水樣分泌物,經口氣管插管機械通氣輔助治療，給予呼吸機模式為壓力控制通氣，呼吸16次/min,控制壓力28 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓(PEEP)8 cmH2O,吸入氧濃度分數(FiO2) 100%,35 min后脈搏氧飽和度(SpO2)降至85%,同時出現血壓下降，按醫囑用去甲腎上腺素0.3 μg/(kg·min)維持血壓。患者因病情進展迅速，嚴重低氧血癥及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，于3月7日行體外膜肺氧合( extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療,采取右股靜脈-頸內靜脈置管,同時予機械通氣,呼吸10次/min,控制壓力為12 cmH2O,PEEP 10 cmH2O,FiO230%。在行ECMO治療期間，遵醫囑給予丙泊酚加芬太尼聯合鎮靜，丙泊酚以0.5～1mg/(kg·h)輸注速率維持,芬太尼以0.001～0.002 mg/(kg·h)輸注速率維持；每小時進行Ramsay鎮靜評分[1]并維持評分在2分左右；做好大量肺炎性滲出時的氣道護理，做好ECMO治療護理。7 d后雙肺炎性滲出逐漸吸收,SpO2維持98%左右,停止ECMO治療，繼續呼吸機輔助治療。3月27日患者在全麻下行氣管切開手術;繼續呼吸機輔助通氣;抗感染治療同時加強胸部物理治療,做好人工氣道管理，2周后成功脫機、轉科治療。2012年4月27日治愈出院。

2 護 理

2.1 嚴密觀察病情變化 接診患者后，連接心電監護儀，持續監測呼吸、SpO2、心率、心律、有創血壓及體溫；迅速留置深靜脈導管進行中心靜脈壓監測；按醫囑行動脈導管留置，監測血氣分析,如有低氧血癥或酸中毒,立即報告醫生。本例患者病情進展迅速，出現呼吸、循環衰竭癥狀時，立即報告醫生并配合救治。

2.2 機械通氣管理

2.2.1 肺保護性通氣護理 重癥流感患者引起的急性肺損傷(ALI)/ARDS，在通氣設置上，醫生采用了小潮氣量、高PEEP 的肺保護性通氣策略[2]。使用呼吸機期間,密切觀察患者的呼吸、人機是否協調，SpO2、氣道壓、氣道峰壓、平臺壓等各種參數的變化,以免發生氣道損傷。呼吸治療師根據血氣分析結果調整呼吸機設置，在調整參數后護士注意觀察患者呼吸型態，以患者舒適、呼吸平穩、SpO2>90%，血氣分析基本正常為宜。本例患者遵循了上述呼吸機設置的調整原則，沒有出現氣壓傷等機械通氣治療并發癥。

2.2.2 觀察鎮靜深度 機械通氣期間，遵醫囑予丙泊酚和芬太尼聯合鎮靜，臨床常以Ramsay 評分來評估鎮靜深度，一般以Ramsay評分3～4分作為鎮靜目標，但對于并發嚴重肺炎的ARDS 患者，應追求更高水平的鎮靜[3]，多以Ramsay評分2分左右為鎮靜目標，以達到完全控制通氣的目的。本例患者機械通氣期間，護士每小時進行意識和瞳孔評估，以Ramsay評分2分左右為鎮靜目標，丙泊酚輸注速度0.5～1 mg/(kg·h)、芬太尼輸注速度0.001～0.002 mg/(kg·h)，每天早上6點適當減少鎮靜藥物劑量，判斷患者意識及感覺運動變化，7 d后患者氧合狀態明顯好轉，實行常規鎮靜和喚醒管理制度，Ramsay 評分3～4分，每日清晨暫時停止鎮靜藥物,在晨間交班時喚醒患者,觀察意識及感覺運動變化,并幫助患者咳嗽和活動肢體，以利于痰液引流及防止肺不張。

2.2.3 氣道護理 在臨床觀察到，隨著呼吸機設置PEEP的提高，氣管插管內往復涌動的血水樣分泌物消失，兩肺濕啰音消失，氧合改善。故為維持氣道內正壓，采用了反常規的做法，即在必要時才進行氣道內吸引。72 h后，本例患者氧合改善，進行常規氣道護理，加強氣道濕化，防止痰液堵塞；定時給患者翻身，增進肺內氣體的分布，減低肺內痰液的潴留，從而改善氧合狀況，SpO2維持在98%左右。

2.3 ECMO治療期間的護理 ECMO具有人工心和人工肺功能，是指將靜脈血引流至體外，經人工肺(氧合器)氧合后再經動脈或靜脈輸回的中短期心肺輔助治療，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復贏得時間[4]。

2.3.1 ECOM 管道護理 環路管道的固定及通暢是保證治療順利進行的首要條件[5]。護士每2 h記錄及檢查以下情況1次：管道各接口是否固定牢固；管道是否受壓、打折；觀察氧合器前后壓力，膜前負壓不超過-30 mmHg,膜后正壓不超過300 mmHg,注意氧合器有無冒泡、有無血漿滲漏，必要時更換管路；ECMO管道及靜脈管路更換液體時嚴禁有氣泡進入；水箱溫度維持在36～37℃、水箱是否轉流；嚴禁在管道上加藥、輸液、輸血及抽取血標本等。本例患者由于ECMO導管置入股靜脈,采取下肢制動,用約束帶將術側肢體與床尾妥善固定,并將導管體外部分緊貼于腿部皮膚固定,效果較好，未發生導管打折脫出。

2.3.2 并發癥的觀察及護理

2.3.2.1 出血 因ECMO環路中需持續泵注肝素達到全身肝素化，轉流過程中血小板破壞、纖維蛋白減少及凝血因子變性可導致出血[6]，是ECMO 治療過程中常出現且嚴重的問題[7]。因此,治療過程密切觀察有無出血傾向,注意穿刺部位有無滲血、引流液及大小便中是否有血性液體、全身皮膚及黏膜是否出現淤點淤斑、兩側瞳孔大小是否變化等;為防止出血,減少不必要的穿刺,延長注射部位的按壓時間,通過有創動脈穿刺留置管口留取血標本;常規監測活化凝血時間(ACT)、凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血酶時間(APTT),ACT每隔4 h測定1次,要求ACT控制在160～220 s,根據所測值調節肝素用量。本例患者行ECMO過程中出現置管穿刺部位滲血，使用濕棉球蘸取凝血酶凍干粉500 U涂于置管穿刺部位，2次/d， 同時采用沙袋局部壓迫止血，1 d后滲血減輕。

2.3.2.2 栓塞 長時間ECMO 支持導致的大量血液成分破壞、抗凝不充分等因素均可導致血栓形成[7],在四肢或腦部等血流緩慢、血管腔狹小處形成栓子[8]。加強巡視,每2 h觀察穿刺置管側下肢血運情況,注意下肢有無僵硬、蒼白、腫脹,觀察足背動脈搏動及皮膚溫度、顏色情況；每2 h觀察意識、瞳孔及肢體反應狀況，及時發現腦血栓的形成；每4～6 h觀察ECMO循環系統內有無血栓形成，用聽診器聽泵的異常聲音，用手電筒照射整個體外循環管路，目視下血栓表現為管路表面顏色深暗，且不隨血液移動的區域， 如出現>5 mm的血栓或仍在繼續擴大的血栓應考慮更換ECMO系統；每小時記錄ECMO的流速和轉速,ECMO流速< 1 L/min、轉速< 1 000 轉/min,提示可能存在低循環血量,易發生血栓，每日行血液循環驅動器治療,以防止下肢深靜脈血栓形成。本例患者未出現體內血栓及管路內嚴重血栓形成。

2.3.2.3 感染 危重患者免疫力及抵抗力下降，易并發感染，ECMO時由于導管置入血管而增加了感染的危險。在ECMO期間嚴格無菌操作，定時更換切口敷料，避免局部感染，密切觀察體溫，定時做血、尿細菌培養，遵醫囑使用抗生素，加強護理及營養支持等以減少感染的發生。本例患者未出現繼發感染。

2.3.2.4 溶血 ECMO治療期間因靜脈血引流不良，造成離心泵前負壓過大，引起溶血；離心泵軸心產生血栓，造成泵轉動不平衡或血栓在泵內轉動，直接破壞紅細胞，造成溶血[9]。每小時觀察尿量及尿色，如尿色呈濃茶色，立即報告醫生；監測血漿游離血紅蛋白濃度，如有溶血立即更換氧合器及管路，嚴重溶血時可行血漿置換[10]，同時按醫囑予堿化尿液。本例患者未發生溶血。

2.4 消毒與隔離 由于乙型流感為傳染性疾病，對患者實施隔離措施。實施呼吸道隔離，安置患者在負壓病房；醫護人員穿隔離衣褲, 帶N95口罩,有可能接觸患者口鼻分泌物時戴眼罩,離開病區時沐浴更衣、漱口；500 mg/L含氯消毒劑擦拭床、床旁桌椅，500 mg/L含氯消毒劑拖地,2次/d；所有垃圾用雙層黃色垃圾袋包扎,封口處用500 mg/L含氯消毒劑噴灑,貼特殊感染標識；病房用物需消毒處理后才能送出。

3 小 結

乙型流感病毒常常引起局部暴發，重癥病例常見于青壯年，病情進展迅速，伴有嚴重低氧血癥及ARDS。流感病毒肺炎引起的重癥ARDS，當有創機械通氣支持不能改善氧合的情況下，ECMO可作為挽救和維持生命的呼吸支持措施。護理重點為嚴密監測病情變化,力求早發現、早處理；加強機械通氣的護理；ECMO治療期間，做好管道護理及出血、栓塞、感染等并發癥的觀察及護理；加強消毒與隔離工作，以提高治愈率，促進患者自身康復能力。

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