急性妊娠脂肪肝合并肺曲霉菌感染1例的護理

姜 蘭，邵鳳霖

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003)

急性妊娠脂肪肝是發生在妊娠晚期的一種特發性脂肪肝,其發病急驟,病情兇險,母嬰死亡率高達75%～85%[1-2]。曲霉菌廣泛分布于自然界，人體主要寄生在上呼吸道，當機體免疫力下降或大量病原侵入人體時，可導致感染發病[3]。急性妊娠脂肪肝常伴有免疫力低下，容易導致真菌的機會性感染，尤其是肺部曲霉菌感染，病情兇險，多快速進展到呼吸衰竭，即使予以強有力抗真菌治療、呼吸機輔助通氣治療，其死亡率仍然極高[4]，部分學者稱之為“臨終感染”[5]。合理可行的護理措施在一定程度上可減少疾病病死率。2012年8月，本院傳內科收治1例急性妊娠脂肪肝合并肺曲霉菌感染的患者，經過護肝、抗肝昏迷、抗感染治療護理，痊愈出院?，F將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，31歲。因肝功能異常20 d伴咳嗽、發熱5 d于2012年8月27日入院。20 d前患者因停經33周余、下腹不規則痛伴陰道流血在當地醫院就診，實驗室檢查：白蛋白(ALB)30.2 g/L,谷丙轉氨酶(ALT)160 U/L,谷草轉氨酶(AST)270 U/L,總膽紅素(TB)186 μmol/L；B超檢查顯示脂肪肝浸潤、少量腹水。考慮急性妊娠脂肪肝，予終止妊娠，同時給予護肝、輸血、止血、抗感染等支持治療。經上述治療患者病情未見好轉，反加重，隨后行3次人工肝支持治療。5 d前患者出現發熱、咳嗽、咳白色粘痰，肺CT檢查顯示雙肺團狀高密度影，2次痰培養顯示黃曲霉菌(+)，參考2008年美國IDSA指南考慮急性妊娠脂肪肝基礎上并發肺部曲霉菌感染[3]，給予伏立康唑抗真菌治療效果不佳，為進一步診治轉入本院。入院時檢查：T 38.7℃,BP 136/81 mmHg,P 108 次/min,R 30次/min，脈搏氧飽和度(SpO2)94%；意識不清，呼之不應，皮膚鞏膜黃染，雙側瞳孔等圓、等大，直徑約3 mm，對光反射遲鈍，壓眶反射存在，球結膜水腫明顯；口腔黏膜可見散在白斑；心律齊，雙肺呼吸音粗,可聞及干濕性啰音，腹部平軟，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫，病理反射未引出。留置導尿，尿色深黃。肝功能顯示： ALB35.9 g/L,ALT 171 U/L,AST 226 U/L,TB 388 μmol/L；凝血功能顯示：凝血酶原時間(PT) 11 s；血常規顯示：白細胞(WBC)19.7×109/L， CRP133 mg/L。遵醫囑予特級護理、心電監護、吸氧,予抗感染、護肝、退黃等綜合治療。經上述治療，患者9月5日起體溫恢復正常。9月6日，患者意識轉清，復查肝功能、血常規逐漸好轉，痰真菌培養陰性。9月21日復查血常規顯示：WBC 10.9×109/L，CRP 133 mg/L；肝功能顯示：ALB 49.3 g/L,ALT 80 U/L，AST 56 U/L，TB 55 μmol/L。住院治療及護理26 d,患者于9月22日痊愈出院。

2 護 理

2.1 一般護理 患者入院后跌倒/墜床評分6分，屬于高危人群，因患者昏迷，入院即向家屬宣教預防跌倒墜床的告知書，予腕帶上粘貼高危標識，并在床尾放置高危標識，床欄保護；患者壓瘡評分為18分，屬于低危，在患者昏迷期間每 2 h 翻身1次，使用氣墊床護理預防壓瘡；幫助患者取舒適臥位，保持床單位清潔、平整；高熱期間因出汗較多，每天用溫水擦身，及時更換衣褲及床單、枕套；患者留置導尿期間，予碘伏消毒會陰處2次/d，觀察惡露量、性狀及顏色，每班記錄。本例患者于8月27日入院，9月5日體溫恢復正常，9月6日意識轉清，9月10日停留置導尿，全身皮膚無破損，未發生壓瘡及跌倒墜床事件。

2.2 并發癥的觀察與護理

2.2.1 呼吸衰竭 急性妊娠脂肪肝合并肺曲霉菌感染的患者在治療過程中可能會出現多種并發癥。呼吸衰竭是主要并發癥之一。觀察患者呼吸頻率、呼吸音、濕啰音的變化，重視患者咳嗽、咳痰，觀察痰液的顏色、性狀及咳痰量，及時記錄；重視觀察患者呼吸衰竭的前驅癥狀，注意有無呼吸困難、口唇紫紺、指端末梢循環差、SpO2低于90%。本例患者昏迷期間面罩吸氧5 L/min，SpO2在92%～96%；8月29日,2次出現痰鳴音加重、SpO2<90%，無口唇紫紺,報告醫生，予電動吸痰；每 2 h拍背1次，促進痰液排出，遵醫囑行兩性霉素B超聲霧化治療；每2 d復查動脈血氣、乳酸等；9月6日，患者意識清醒后,主訴翻身活動后感胸悶、氣促，指導患者有效咳嗽、咳痰，咳痰困難時協助叩背，利于痰液排出；9月10日，患者雙肺濕啰音好轉、氣促緩解，R 8～21次/min，按醫囑予改3 L/min鼻塞吸氧，患者主訴胸悶已有好轉；9月11日查肺CT顯示雙肺小片狀高密度影；9月18日醫囑停吸氧，患者無胸悶、氣促。

2.2.2 感染性休克 因感染出現高熱后的體液丟失是導致感染性休克的常見原因。加強心電監護，每小時監測生命體征及SpO2；根據內科護理常規測量體溫，觀察患者皮膚溫度、濕度、指端末梢循環；準確記錄出入量；選擇彈性相對較好的靜脈留置BD留置針；遵醫囑準確使用抗菌藥物；患者體溫高于39℃時遵醫囑使用吲哚美辛栓50 mg塞肛，退熱出汗后及時補充液體。本例患者心電監護期間，血壓變化平穩(收縮壓91～136 mmHg，舒張壓57～81 mmHg)，9月17日病情逐斬穩定，遵醫囑停心電監護，改一級護理，病情穩定，未發生休克癥狀。

2.2.3 肝功能衰竭 肝功能衰竭主要表現為黃疸，凝血機制缺陷障礙，肝性腦病，甚至昏迷。患者急性妊娠脂肪肝合并肺曲霉菌感染，抗真菌藥物的使用加重肝臟的代謝，增加了對肝功能的損害。本例患者入院時已昏迷，肝功能檢查顯示： ALB 35.9 g/L,ALT 171 U/L,AST 226 U/L,TB 388 μmol/L；護士每日觀察患者皮膚黃染、鞏膜黃染、尿色的變化情況，記錄患者每餐進食量，昏迷期間記錄胃管鼻飼量，觀察有無惡心、嘔吐、反酸、腹脹等消化道癥狀；根據醫囑使用奧美拉唑注射液、復方甘草酸苷注射液、前列地爾注射液等藥物治療，并復查肝功能、凝血時間；治療期間患者偶爾出現惡心，未發生嘔吐；留置胃管期間排空良好，隨著治療護理的延續，患者肝衰竭減輕，癥狀逐漸好轉，9月6日患者意識轉清，皮膚鞏膜黃染逐漸減輕,尿色由濃茶色逐漸轉變成淡黃色。9月21日復查血肝功能顯示：ALB 49.3 g/L、ALT 80 U/L、AST 56 U/L、TB 55 μmol/l；B超顯示：脂肪肝浸潤輕度，無腹水。

2.3 留置胃管及飲食護理 由于本例患者昏迷無法進食，入院后予留置胃管，做好管道標識，記錄胃管置入刻度；用工字型鼻翼貼妥善固定，避免意外拔管。根據醫囑予鼻飼流質飲食，主要為能全力1000 ml/d,每4～6 h灌注1次，每次150～200 ml，自制水果汁每次約50 ml，每日約2～3次，在2次能全力中間灌注；灌注前用注射器回抽觀察胃排空情況；灌注后適當抬高床頭30～45 °約半小時。9月6日患者意識清醒后停留置胃管，改半流質飲食，指導患者少食多餐，選擇無刺激性，易于咀嚼、吞咽和消化，營養豐富的食物，如粥、面條、蒸雞蛋、餛飩、肉末、豆腐、菜末等，每日進餐5～6次，總熱能1 500～2 000 Kcal/d，蛋白質50～70 g/d，自行進食期間患者偶爾主訴有惡心，無嘔吐、腹部不適。

2.4 口腔護理 肝功能衰竭患者免疫功能低下，加上廣譜抗生素的應用，侵入性診療操作等原因,病程中易發生真菌感染?？谇磺咕榉吻咕腥镜耐緩街唬憩F為舌苔白膩，口腔黏膜壁可見霉菌白斑，所以口腔護理尤為重要。觀察患者口腔黏膜、白斑及舌苔情況，做好記錄；督促餐后、睡前予本院自制碳酸氫鈉漱口液漱口，減少食物殘渣殘留口腔，調節口腔pH值；予制霉菌素甘油涂擦口腔，3次/d，減少口腔真菌再次繁殖可能，經上述治療及護理3 d后，患者口腔黏膜霉菌白斑消失、舌苔白膩有好轉。

2.5 藥物護理

2.5.1 抗真菌藥物 本例患者入院后醫囑予伏立康唑抗真菌治療。

2.5.1.1 用法 第1天給予負荷劑量6 mg/kg，靜脈輸入，每12 h/次，用足3 d；繼而以4 mg/kg靜脈輸入，每12 h/次，總療程為2周；2周后，復查肺CT顯示肺部病灶較前吸收，患者呼吸困難、咳嗽等癥狀明顯好轉，序貫伏立康唑片200 mg，每 12 h 口服1次，療程2～4周[4]。

2.5.1.2 不良反應 伏立康唑主要不良反應為視覺障礙、皮疹、肝毒性、頭痛、周圍性水腫等，此藥在房水等組織液中的濃度較高，部分患者用后可能出現視力異常。因此，開始用藥的3 d內詢問視力情況，如視力異常，可適當降低藥物濃度和減慢液體輸注速度，同時注意上述不良反應，并及時報告醫生處理。本例患者用藥期間無上述不良反應，用藥11 d 后，遵醫囑停伏立康唑，9月6日意識轉清后未主訴視力異常。

2.5.2 抗肝昏迷藥物 患者昏迷時考慮肝性腦病可能，予以門冬氨酸鳥氨酸20 g 靜脈滴注、2次/d抗肝昏迷治療，在藥物使用中滴速宜慢，滴速<30 gtt/min，以免引起惡心、嘔吐；同時，遵醫囑予乳果糖口服液15 ml口服3次/d，保持患者大便通暢，減少腸道氨的吸收；由于乳果糖口服液可引起胃腸脹氣、腹瀉，因此，服藥期間加強觀察。本例患者住院期間均無惡心、嘔吐癥狀；未發生腹瀉，入院后至9月3日患者每日1次黃色糊狀大便，約100～150 g；9月4日大便稀爛，醫囑改乳果糖口服液15 ml 1次/d，2 d后，大便轉為黃色成形，排便通暢；9月6日患者意識轉清，醫囑予停門冬氨酸鳥氨酸。

2.6 心理護理 妊娠脂肪肝合并肺曲霉菌感染患者由于病情危重、治療藥物費用昂貴、無陪護等各種原因，清醒后可出現負性情緒。護士主動與患者溝通，給予心理疏導，安慰患者，隔離期間盡量滿足患者需求；解釋治療、消毒隔離的目的，治療效果及疾病的預后，使患者配合治療。

3 小 結

急性妊娠脂肪肝患者免疫力下降，導致真菌的機會性感染，病情重，愈后較差，死亡率高。護理重點為加強觀察，及時發現并處理呼吸衰竭、感染性休克及肝功能衰竭等并發癥；做好留置胃管及飲食護理，重視口腔護理，加強抗真菌藥物、抗肝昏迷藥物等給藥護理，同時做好患者心理護理與疾病知識宣教，以提高治愈率。

參考文獻：

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