自動化藥房在中醫院門診的應用

高善榮 田佳鑫 杜聞偉 苑秋菊

中國中醫科學院西苑醫院藥劑科，北京 100091

隨著信息化技術和自動化技術在醫藥領域的廣泛應用，建設以自動化設備為基礎的信息化、自動化藥房已成為醫院藥房發展的必然趨勢[1]。 2010 年，原衛生部在《二、三級綜合醫院藥學部門基本標準（試行）的通知》中明確提出三級醫院應該“逐步配備全自動分包裝系統、自動化調劑配方系統和藥品管理信息系統”。 自動化調劑設備給藥品調劑帶來了全新的模式[2]，高效的工作效率，不僅縮短了患者候藥時間，同時使藥師可以回歸服務臨床的正途[3]。 中國中醫科學院西苑醫院（以下簡稱“我院”）是一所三級甲等中醫院，2013 年開始門診藥房的自動化建設并已正常運行。 由于中醫院在患者群、臨床用藥等方面不同于其他綜合醫院，有自身獨特的規律，故藥房自動化設計和建設需結合中醫院的特色來實施。本文介紹了我院門診藥房自動化實施情況， 通過對處方數據分析，結合我院臨床用藥特點， 進行藥房規劃和流程設計，為中醫院門診藥房自動化建設及系統優化提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院2013 年11 月門診中成藥、西藥房全部處方117 704 張為研究對象，手工量取藥房內藥品最小包裝單位（盒、袋）的體積。

1.2 方法

1.2.1 ABC 分類法 ABC （Activity based classification）分類法又稱帕累托分析法。它是根據事物在技術或經濟方面的主要特征，進行分類排隊，分清重點和一般，從而有區別地確定管理方式的一種分析方法[4]。 按照ABC 分類方法，對數據進行計算并排序，將對象分為A 類因素，發生累計比率在0%～80%，是主要影響因素；B 類因素，發生累計比率在80%～90%，是次要影響因素；C 類因素，發生累計比率在90%～100%，是一般影響因素[5-6]。 通過對每張處方的藥品品種數量、藥品總數量，每種藥品的發藥數量、發藥頻率統計，利用ABC 分類方法，將每種藥品按藥品發藥量和發藥頻率分別依據ABC 法分類，結合各藥品不同屬性，綜合考慮藥盒體積、臨床使用特點、處方頻次等，設計藥品調配方式，發藥流程，藥房規劃，以及藥品在自動化調劑設備內、外庫存數量，庫存位置，設備發藥限量等，從而達到自動化藥房設備的效率最大化。

1.2.2 全自動發藥設備 目前常用的全自動發藥設備有：全自動定位落藥式發藥機（D 型）采用滑軌式自由落藥的發藥方式，適合批量盒裝藥品的調配；全自動機械手發藥機（B 型）可用來調配瓶裝、圓盒、西林瓶等異型包裝藥品。 根據每種藥品的自身物理屬性，初步選定815 種藥品可由機器自動調配，305 種需手工調配的藥品種類和數量見表1， 藥品上機率為72.70%。 見表1。

1.2.3 計算方法 處方全自動調配率=實時窗口處方數/總處方數×100%；發藥量自動化率=設備發藥盒數/藥房總發藥盒數×100%， 品種自動化調配率=設備發藥品種/藥房總藥品品種數×100%。

表1 手工調劑的藥品品種數及原因

1.2.4 其他 根據中醫院門診特點， 選擇處方調配模式，合理分配窗口；并根據藥房現有條件，結合處方頻率，設計藥房發藥、調配、補藥工作流程，規劃藥房整體布局，實現自動化藥房效率最大化。

2 結果

2.1 基本情況

藥房中有藥品品規1120 種，其中中成藥497 種，西藥623 種，11 月共調劑處方117 704 張， 調劑藥品909 033 盒；日均調劑處方4616 張，調劑藥品35 648盒；平均每張處方2.21 種藥品，開具1 種藥品的處方最多，占37.43%；每張處方平均調劑藥品7.72 盒，調劑2 盒藥品的處方最多，占12.74%，調劑10 盒以內藥品的處方累計達77.16%。 從上述數據可以看出我院處方具有日處方數量大和日發藥數量大的特點。

2.2 處方數據分析

2.2.1 單品種發藥數量 根據ABC 分類法， 將每種藥品按發藥數量進行排序，A 類藥品有241 種， 日均發藥數量大于30 盒，累計比率在0.0%～80.1%，累計完成80.1%的工作量，B 類藥品有120 種， 日均發藥數量在16～30 盒，累計比率在80.1%～90.0%，累計完成9.9%的工作量，C 類藥品有454 種， 日均發藥數量小于16 盒， 累計比率在90.0%～100.0%， 累計完成10.0%的工作量。

2.2.2 單品種發藥頻次 根據ABC 分類法， 將每種藥品按發藥頻次進行排序，A 類藥品有290 種， 日均處方數大于10 張，累計比率在0.0%～80.0%，累計完成80.0%的工作量，B 類藥品有122 種， 日均處方數6～10 張，累計比率在80.0%～90.0%，累計完成10.0%的工作量，C 類藥品有403 種，日均處方數小于6 張，累計比率在90.0%～100.0%，累計完成10.0%的工作量。

2.2.3 單品種發藥數量和頻次綜合分析 將單品種發藥數量和單品種發藥頻次數據分析結果進行正交，對藥品進一步分類見表2。 表2 中藥品分為了九大類，單品種發藥數量和發藥頻次最高的藥品有216 種，此類藥品特點用量大，處方多，適合機器調配，機內存量應大于0.5 d 的用量且日常補藥以此部分為主， 在藥房的貨位應設在近窗口區或近補藥區；單品種發藥數量和發藥頻次最低的藥品有318 種，此類藥品特點用量少，處方少，品種多，機內存放2～3 d 的用量，在藥房面積不足的情況下，機內有序的密集式藥品存儲方式，有效地節省了門診藥房空間。 根據每類藥品的特點和藥房硬件情況，設計調劑方式、機內庫存量、補藥模式和藥房內貨位的設置，最終確定683 種藥品由機器調配，上機率為60.9%。

表2 815 種藥品的發藥數量和發藥頻次ABC 分類情況（種）

2.3 處方頻率分析

由圖1 可以看出每日10∶00～11∶59 是門診處方高峰段，以10∶00～10:59 最多，高峰期間藥房平均處理處方787.10 張/h，發藥5000 余盒。

圖1 不同時間段處方數量

2.4 發藥模式及流程

2.4.1 發藥模式 發藥模式采用實時發藥和預配發藥兩種模式， 分別設立實時發藥窗口和預配發藥窗口。實時發藥模式是指處方中的全部藥品均由機器調配完成，藥品從出藥軌道經螺旋滑軌直接送至相應的實時發藥窗口，由窗口藥師核對后發給患者。 其優點是無需預配藥暫存區，不會由于患者不來及時取藥而造成藥品積壓， 且只需1 名藥師即可完成發藥工作，但需患者到窗口后才能調配。

預配發藥模式是指處方中的處方中的部分藥品在發藥機內，由發藥機和調配藥師手工共同調配完成后，暫存在智能預配貨架，由窗口藥師核對后發給患者。其優點是“藥等人”，縮短患者候藥時間，但需兩名藥師及智能預配貨架，且會由于患者未及時取藥而造成調配好的藥品積壓。

2.4.2 發藥流程 當患者在收費處交費后，處方信息立即傳送到自動發藥機系統，同時在患者取藥明顯單上注明取藥窗口號。根據處方中藥品是否在自動發藥機內，將處方均衡分配至實時及預配窗口。 分配在實時窗口的處方，則在窗口顯示屏上顯示患者姓名，患者至相應窗口交方取藥；分配至預配窗口的處方，由系統打印調配單，調配藥師根據調配單將機器調配和手工調配的藥品合并，將調配完成的藥品暫存于智能預配貨架，同時窗口顯示屏顯示患者姓名，患者至相應窗口交方取藥。

2.5 實施效果

我院門診藥房面積320 m2,設置11 個窗口，其中實時發藥窗口5 個，預配發藥窗口4 個，人工調配窗口1 個，藥物咨詢窗口1 個。 3 臺D 型自動發藥機和1 臺B 型自動發藥機， 組成D-D 和D-B 兩組進行自動化調配，其中1 臺D 型設備，為特別定制用于大包裝中成藥自動調配。 經過對流程和品種的不斷優化，從2014 年2 月處方調配數量計算， 自動發藥機參與了約97.5%處方的調配， 其中處方全自動調配率為52.23%；發藥量自動化率為62.1%；品種自動化調配率75.3%；處方平均調配時間38.3 s，患者平均候藥時間（從處方收費到完成調配時間）為274.2 s，自動化優勢明顯。

3 討論

3.1 藥房自動化建設應結合醫院實際情況進行設計和實施

建設自動化藥房應根據醫院工作特點，結合藥房實際需求來設計和建設。我院中成藥品種多，用量大，在選用的3 臺D 型設備中，有1 臺為特別定制用于大包裝中成藥的自動調配，特點是增加儲藥槽的高度以適應體積普遍較大的中成藥的儲存， 加裝批量補藥臺，提高補藥速度，保證工作效率。

一些中成藥包裝體積大、服用療程長，往往使單方藥品總體積過大，使用機器調配，不僅占用大量機器空間，出藥時，受提升機體積限制，還需分2～3 次出藥，影響發藥速度，且補藥頻率過高[7]。 故我院在對藥品分組制定調配原則后，對用量最大的50 個品種逐一進行了人工篩選，充分利用有限的機器內空間，節省增加機器的成本投入，保障了藥品自動化調配效率。

根據各時段處方量的變化，合理安排發藥窗口開放時間， 通常應在高峰來臨前10～15 min 增開窗口，可以有效緩解窗口壓力，縮短患者等候時間。 在選擇自動發藥設備時，其單位時間內完成處方調配量應超出藥房高峰時段的處方量，系統的設計為將來的發展預留空間，以適應藥房工作量的增長。 根據各時段處方量的變化，合理安排機器補藥，保證在每日的發藥高峰前將機器內藥品補充足。如在9∶00～12∶00 應以補充機內庫存30%以下的藥品為主，保證高峰時間段用藥，在16∶00 以后，可以按機內補藥單進行集中補充，機內庫存達到85%，保證次日正常工作。

3.2 人機配合對于自動化藥房工作效率起到關鍵性作用

自動化設備的調配速度優勢明顯，藥房各人工環節（如調配、發藥、補藥等）的速度成為制約藥房效率的關鍵，所以，在自動化藥房運行過程中，人機配合十分重要。以往的調配模式完全取決于藥師個人的工作能力，人掌控速度，而在自動化藥房中，人要隨著設備的速度調節自己的動作與節律。

完全由自動發藥機調配的處方，需患者到藥房窗口后，將處方交給藥師掃描處方條形碼，觸發機器調配， 從機器響應到藥品通過滑軌送至窗口需8～10 s時間，此時，藥師可以給患者做用藥指導，或在發藥前掃描下一張處方，使機器調配時間與藥師發藥時間重疊，從而提高工作效率，縮短患者在窗口排隊時間。對于人工配合機器發藥的處方（預配處方），確定收費后由系統分配到預配窗口， 藥師按順序打印調配單，同時觸發機器調配。 機器調配的同時，藥師進行機外藥品的調配，使整張處方的調配時間縮短[8]。 同樣，在補藥等環節也需要很好的人機配合，藥師要改變以往的思維模式，配合機器效率，制定各環節適應自動化的標準化操作流程，提高工作效率。

我院是一所中醫院， 很多患者會同時取中成藥、西藥和中草藥，由于中草藥調配時間較長，為方便患者，我院采用了預調配模式，患者在交費后，處方信息傳輸到藥房，同時患者手中有一張藥品明細單，顯示取藥窗口號，如有中草藥還會標注預約取藥時間。 當窗口的屏幕顯示患者名字時，患者就可取藥了。 為方便患者， 在屏幕顯示患者名字時同時配有呼叫系統，便于老年患者的取藥。在門診候藥區有處方調配狀態查詢系統，方便患者查詢。

傳輸到藥房的處方，由系統根據處方內容分為三類。 第一類處方的藥品全部由自動發藥機調配，通過實時通道直接送到發藥窗口，從實時窗口發藥；第二類處方則由自動發藥機和手工調配共同完成，由藥師送到窗口預配智能貨架上，從預配窗口發藥；第三類處方完全由手工調配完成。 通常設1 個手工窗口，用于處理一些特殊情況及處方，而實時窗口和預調配窗口數量則根據醫院業務量而定，由于自動化設備的引入，處方調配速度明顯提高，而窗口發藥依然是人工完成，且窗口藥師需做好用藥交代，窗口發藥速度明顯成為決定流程設計的關鍵因素。在環境允許的條件下，應盡量多設置發藥窗口，可有效縮短患者等候時間，提高窗口工作質量。 可以國家已計委“三好一滿意” 分解量化指標中取藥窗口等候時間≤10 min，高峰期≤15 min 作為參考依據[9]。 我院在經過了1～3 個月的磨合期后， 藥師的平均調配速度較初始提高了47.5%，患者候藥時間較初始縮短了76.8%。

3.3 進一步優化和完善自動化系統，提高自動化率

自動化系統可進行批號、效期及庫存管理，但在實際操作中，有時因機器故障不發藥，需由人工在機器中手取，導致理論與實際庫存不符，批號、效期不一致，以及機器中有些品種用量大，有多個槽位藥品批號、效期也不完全相同，故在實際管理工作中，有時候需自動化與手工統計相結合，以避免誤差出現[9]。

我院是一所三級甲等中醫院， 患者來自全國各地，且慢性病患者較多，需長期服藥，所以很多患者取藥量較大，如心元膠囊單方開具17 盒以上的處方，占其處方總量的42.87%； 大于30 盒藥品的處方為1.98%，這類藥品占用機器空間大，出藥時受提升機容積限制，需分次出藥，影響發藥速度且加重補藥壓力，故采用手工調配以提高自動發藥設備的有效利用率；但同時由于這類藥品都需要手工調配，降低了自動化率。 我院中成藥品種占44.34%，其中易碎的口服液、體積過大如大補陰丸（100 mm×57 mm×57 mm）、超重品種如寒痛樂熨劑（凈重220 g）等都不能用設備自動調配。

此外，機內藥品的單次發藥最大限量也是重要的影響因素，限量過低會減少實時處方數，降低處方自動化率；過高又加重機器補藥負擔，建議可以藥品一中包量為限量參考，同時根據藥品的具體使用情況和自身屬性來確定限量，提高自動發藥設備的有效利用率。

3.4 完善應急機制

因網絡原因無法獲取HIS 系統處方數據時，系統提供快速錄入處方功能，實現自動發藥，系統自動記錄取藥數量和品種，保證庫存準確。 因停電或其他原因導致設備不能運作， 可直接打開設備前端玻璃門，根據調配單上設備貨位號快速找到藥品，實現正常發藥。 在實際工作中，上述應急措施明顯不能滿足正常門診調劑工作， 其調劑速度會慢于傳統的手工調劑。故在自動化藥房建設中， 應考慮更完善的應急措施，保證門診工作的正常運行。

綜上所述，藥房自動化帶來高效、快捷、智能、準確的全新調劑模式， 顯著減少了患者的等候時間，提高了門診藥房的工作效率，極大改善了醫院的就醫環境，實現了醫院以“患者為中心”的人性化服務理念；自動發藥系統提高了發放藥品的準確性[11]，同時有效地降低了藥師的勞動強度，使藥師轉向做藥學專業性服務工作；自動化藥房對藥品的發放數量、現有庫存數量、藥品效期、金額、批號等進行全面管理，藥品盤點速度快，準確率高，提高藥品精細化管理水平，實現藥品全面的信息化管理[12]；利用機內藥品有序的密集式藥品存儲方式，有效地節省了門診藥房空間，通過自動化設備進行庫存優化管理， 降低庫存資金積壓，實時發藥模式可節省發藥藥師，有效降低藥房運營成本[13]。 總之，自動化藥房的建設改變了藥房傳統的工作模式，使藥房內藥品的信息化管理和藥學服務質量都提升到了更高的層次, 有效的提升了服務質量，提高了患者滿意度， 提升了醫院的公眾形象和口碑[14]。隨著我國醫療體制的不斷完善，藥房信息化和自動化正在影響藥房實踐，打造“理念現代化、設備自動化、管理信息化、人員專業化”的現代化藥房成為我們未來發展目標[15]。

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