浦東新區構建新型中西醫結合公共衛生服務體系研究

郁東海 楊燕婷 葉 盛 駱智琴 齊昌菊 都樂亦

1.上海市浦東新區衛生計生委中醫藥發展與科教處，上海 200125；2.上海市浦東衛生發展研究院中醫藥發展中心，上海 200126；3.上海市浦東新區光明中醫醫院，上海 201300；4.上海市浦東新區公利醫院，上海 200135

隨著全球經濟的發展與社會的進步，人們的健康觀念發生著深刻的變化，健康意識進一步增強，中醫預防保健的理念和方法越來越被廣大民眾所接受和推崇，人民群眾對系統、規范、優質中醫預防保健服務的需求日益增長。構建中西醫結合公共衛生服務服務體系是在原有的公共衛生服務體系中發揮中醫藥特色優勢的重要內容，兩者互相結合，相得益彰，有利于提高全民的健康水平。

在現代醫學中， 預防醫學是通過研究環境因素、行為和生活方式、醫療衛生服務、生物遺傳因素等對健康的影響、疾病的分布規律及健康和疾病之間相互演變規律以制訂維護健康、防治疾病、提高生命質量、延長壽命的對策和措施的一門學科[1]。 中醫預防保健體系是以中醫養生理論為指導，以中醫“治未病”為核心內容， 針對不同個體持之以恒地進行綜合調養，以達到養生保健的目的[2]。 2009 年《國務院關于扶持和促進中醫藥事業發展的若干意見》明確指出：“積極發展中醫預防保健服務”， 加快推進中醫藥事業全面協調發展，在維護和促進群眾健康中充分發揮中醫預防保健服務作用。中醫預防保健服務正在成為區域基層醫療衛生機構的重要服務內容之一[3]。我國人口眾多，但醫療衛生資源不足。 中醫藥預防保健具有簡便易行、低成本、高收益的特點，能實現百病安從來的理想效果[4]。

浦東新區作為國家中醫藥發展綜合改革試驗區及全國首批“治未病預防保健服務試點地區”之一，現有三級中醫醫院2 家， 三級中西醫結合醫院1 家，二級中醫醫院2 家[5]，設置中醫科的公立醫療機構62 家（其中綜合性醫院、專科醫院、專業站所17 家，社區衛生服務中心45 家），中醫門診部10 家，中醫診所49家。兩年來浦東新區一直探索建立中西醫結合公共衛生服務體系，將中醫“治未病”納入基本公共衛生服務，并覆蓋至全區各級各類醫療機構，研究開展新型中西醫結合公共衛生服務體系的建設。

1 工作方法

自浦東開發開放以來，歷屆政府都高度重視中醫預防保健服務工作。 浦東新區于2006 年建立了由區政府主要領導為召集人，分管領導為常務召集人的浦東新區中醫藥事業發展聯席會議制度， 下設辦公室（設在衛生局），形成政府主導、相關職能部門協調、專業機構實施的推進協調機制。設立首批2 億元的中醫藥事業發展專項資金，在機制體制上為建設中西醫結合公共衛生服務體系打下了夯實的基礎。 同時，在2012 年浦東新區政府下發的 《浦東新區中醫藥事業發展“十二五”規劃》中，明確指出：“積極推廣中醫‘治未病’工程，并將此工作列入疾病預防控制體系”。 自2012 年起，浦東新區衛生局依據新區實際情況，積極探索構建新型中西醫結合公共衛生服務體系。

1.1 構建完善組織架構

浦東新區衛生局專門設立 “中醫藥發展與科教處”， 對中醫預防保健服務工作實施面上統籌管理。2012 年，在浦東新區疾病預防控制中心設立“中醫預防保健科”、衛生監督所設立“中醫監督科”；2013 年，正式成立浦東新區中醫藥發展中心，負責全區中醫藥事業的管理。同年在婦幼保健所、眼病牙病防治所、精神衛生中心等防病專業機構中均設置了“中醫預防保健科”，在各級各類醫療機構開設“中醫治未病”門診，完成了浦東新區衛生局——各專業站所中醫預防保健科——各醫療機構“中醫治未病”門診的“三位一體”的組織架構，建立了政府主導、專業站所指導、基層醫療機構實施的三級中西醫公共衛生服務體系，為中西醫結合公共衛生服務體系建設打下了夯實的基礎。

1.2 規范運行機制體制

浦東新區將中醫“治未病”預防保健服務納入基本公共衛生服務項目，并匹配每萬人口3 萬元的中醫公共衛生服務經費。浦東新區衛生局建立對防病專業機構、各級醫療機構中醫“治未病”預防保健服務工作的考核評估機制， 將考核內容融于公共衛生之中；考核結果與中醫公共衛生服務經費撥付掛鉤；中醫公共衛生服務經費的撥付體現以開展項目為測算單位，考核數量、質量為分配依據的原則。 此外由浦東新區衛監所中醫監督科負責中醫“治未病”預防保健服務的監管與執法。 至此，浦東新區政府層面落實了中醫預防保健服務政策保障和經費保障。

1.3 明確工作職責與內容

2012 年， 浦東新區衛生局召集各防病專業機構中醫預防保健科組建中醫預防保健專家組，制訂中醫“治未病”預防保健服務所需的技術規范、工作內容和實施方案并組織各級醫療機構實施； 負責專業指導、業務培訓和組織管理；制訂相應考核細則，成立質控組，承擔對各級醫療機構質量控制、評估考核、數據分析等的工作職責。

各級醫療機構設置中醫“治未病”門診和相應“體驗”工作室，全面推行面向社區居民的體質辨識、保健指導的中醫“治未病”無償服務；其中以社區衛生服務中心及社區衛生服務站、鄉村衛生室作為中醫預防保健服務網底，在防保職能部門指導和管理下，銜接現有防病網絡和工作內容，全面實施屬地化以宣教干預為主的綜合性中醫健康管理及相關的中醫 “治未病”預防保健服務工作。

2013 年浦東新區衛生局制訂下發《關于進一步加強浦東新區2013 年中醫預防保健服務工作的通知》（浦衛中醫[2013]10 號），在2012 年明確工作機制、方向、職責和內容的基礎上擴增了各專業站所服務內容和范圍；修改優化了工作規范和考核標準。其中，新區疾病預防控制中心負責實施中醫體質辨識、中醫慢病防治（糖尿病、高血壓病）、中醫傳染病防治（慢性乙型肝炎）、中醫健康教育等項目；衛生監督所負責實施養生保健機構中醫監督協管工作；婦幼保健所負責實施中醫孕前保健、中醫孕期保健、中醫產后保健、孕婦學校中醫宣教、兒童體質辨識、兒童中醫健康教育等項目； 眼病牙病防治所負責實施學生近視中醫保健項目；精神衛生中心負責實施老年人認知障礙中醫干預項目，為進一步強化工作質量和服務內涵明確了具體要求。

1.4 強化非中醫類別執業醫師中醫預防保健 （以下簡稱“非中”）人員培訓

為解決中醫預防保健服務人員的緊缺問題，根據中西醫公共衛生服務工作的需求，浦東新區衛生局先行先試開展“非中醫類別執業醫師中醫預防保健規范化培訓班”， 委托浦東新區衛生培訓中心聯合上海中醫藥大學，共同舉辦了“非中規范化培訓班”，組織專家編寫“非中”教材，針對全區三、二級醫院、專業指導站所、各社區衛生服務中心、村衛生室的非中醫類別執業醫師開展培訓工作，培訓并考核合格后，根據上海市衛生局備案同意后，頒發中醫預防保健服務資格證，準予在浦東新區執業范圍內開展中醫“治未病”預防保健服務。 這些“非中”人員經過規范化培訓后，在一定程度上緩解了中西醫人才短缺的現狀，為各級各類醫療機構開展中醫預防保健工作奠定了人力基礎。

1.5 實施信息化同步配套

為了有效開展中醫預防保健服務的基線調查、動態、監測與效果評估工作，浦東新區衛生局實施中醫信息化同步配套，與西醫健康檔案（總檔）模塊融合，兩年內開發了兩期包括中醫慢性病管理 （高血壓病、糖尿病） 等10 個模塊的中醫信息化軟件， 并在全區45 家社區衛生服務中心全覆蓋投入運用。 信息化同步的實施，減輕了基層醫務人員的工作量，縮短了基層醫務人員統計所需的時間，提高了工作效率。

2 成效分析

通過兩年的探索與研究，浦東新區所開展的中醫預防保健項目取得了一定的成效，具體為：

2.1 中醫體質辨識

浦東新區對在轄區所有中醫治未病門診接受體質辨識的人群進行調查、統計及分析，以了解該人群的體質狀態與類型分布。 納入標準：①2012 年6 月～2013 年10 月在浦東新區55 家中醫治未病門診接受體質辨識的對象；②對體質辨識服務知情同意。 排除標準：不能對身體狀況進行自我評價者；精神疾病者；未獲知情同意者。 共計收集2012 年有效記錄27 800份；2013 年有效記錄40 559 份。

4.水庫及堤壩加固機械。病險水庫的除險加固和堤壩的加固處理一般都包括地下防滲墻和混凝土護坡、護岸工程，其中涉及的機械，如液壓抓斗，如何防止抓斗頭體脫落而造成損失尚需研究，還有改進的余地；再如削坡機械和混凝土襯砌、攤鋪機械，在智能化和可靠性方面均有很大的提升空間。

調查方法采用門診就診及健康體檢相結合方式，體質辨識記錄表包括基本信息、四診合參情況、基礎疾病狀態及體質判定結果四個部分，基本信息主要指受調者姓名、性別、年齡、職業；四診合參主要指醫生對受調者望、聞、問、切的基本情況；采用回答《中醫體質分類與判定表》中平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、氣郁質、瘀血質和特稟質九個亞量表中的全部問題，各題按5 級評分，計算原始分及轉化分，以判定標準體質類型，原始分=各條目分值相加，轉化分=[（原始分-條目數）/（條目數×4）]×100，計算各亞量表得分。最后由量表自測結合醫生四診綜合判定受調對象體質類型，平和質為正常體質，其他8 種為偏頗體質。

經過中醫體質辨識后進行個體化中醫健康管理干預，人群平和體質比例提高，8 種偏頗體質中陰虛、痰濕、濕熱、血瘀、氣郁5 種體質有了不同比例的下降。 見表1。

表1 2012、2013 年人群平和、陰虛、痰濕、濕熱、血瘀、氣郁體質占比情況（%）

2.2 高血壓中醫健康管理

從各醫療機構所在轄區的高血壓西醫不同組別管理患者中按5%比例進行選取高血壓患者。 依據已劃定名單建立高血壓中醫電子健康檔案，對選定并建檔管理人群進行隨訪，中醫隨訪為1 次/季度，通過系統隨訪，提供個體化保健建議及宣教干預，得出中西醫隨訪組較西醫隨訪對照組典型癥狀改善率提高21.3%。

2.3 糖尿病中醫健康管理

從各醫療機構所在轄區的糖尿病西醫不同組別管理患者中按10%的比例進行選取糖尿病患者。依據已劃定名單建立糖尿病中醫電子健康檔案，對選定并建檔管理人群進行隨訪，中醫隨訪為1 次/季度，提供個體化保健建議及宣教干預，得出中西醫隨訪組較西醫隨訪對照組典型癥狀改善率提高19.7%。

2.4 中醫健康教育

采取多階段整群隨機抽樣，在浦東新區36 個街鎮的46 個行政村/居委各抽取30 戶家庭中15～65 歲常住人口 （居住并生活在一起累計6 個月以上的家庭成員和非家庭成員）作為調查對象。 采用統一設計的調查表由調查員深入樣本戶對調查對象進行詢問調查，監測內容主要包括對象基本情況、中醫知識理念、中醫健康行為、中醫基本技能及中醫預防需求五部分。

兩年來各醫療機構共開展中醫健康教育活動969 次，轄區居民中醫健康素養得到提高，中醫健康知識理念知曉率2013 年較2012 年提高6.5%； 中醫健康行為養成率2013 年較2012 年提高6.8%； 中醫基本技能掌握率2013 年較2012 年提高9.9%。

2.5 中醫婦幼保健

在浦東新區所轄的社區衛生服務中心、浦東新區婦幼保健所和浦東新區婦幼院接受中醫保健服務的對象中隨機選擇孕前、孕期、兒童納入研究。

通過兩年中醫健康管理干預，中醫孕前、孕期、兒童的中醫體質知曉率、中醫服務接受度、中醫健康行為養成率均有所提高。 見表2。

表2 孕前、孕期、兒童的中醫體質知曉率、中醫服務接受度、中醫健康行為養成率情況（%）

2.6 學生近視中醫預防保健

干預對象的6258 只眼睛在中醫耳穴療法之前的視力均數為0.57， 在開展中醫耳穴療法第4、8、12 周測得裸眼視力均值分別為0.60、0.62、064， 隨著中醫耳穴療法干預的開展，干預對象的裸眼視力水平呈現上升趨勢。 將中醫耳穴療法開展過程中第4、8、12 周測得視力與基線視力分別進行配對t 檢驗，差異均有高度統計學意義（均P ＜0.01）。 見表3。

表3 干預對象裸眼視力變化情況（）

表3 干預對象裸眼視力變化情況（）

注： 與基線視力比較，t = 11.58，aP = 0.00，t = 17.25，bP = 0.00，t =21.24，cP = 0.00

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3 經驗體會

浦東新區借第一批“國家中醫藥發展綜合改革試驗區”的東風，在新區政府高度重視中醫藥工作發展的大好形勢下，把握機遇，做好頂層設計，以搭建“三位一體”的組織架構為抓手，充分發揮新區的中醫藥優勢，采取多種手段促進新區中西醫結合公共衛生服務體系建設，提升中醫藥服務能力，提高人民健康水平。 兩年來初步探索了新型中西醫結合的模式，創新了工作的方式方法，取得了一定的效果。 但是中西醫結合公共衛生服務體系是一個復雜體系，在實際構建過程中，仍然存在著一些發展瓶頸，仍需要政府從體制上出臺有力的政策措施，滿足人民群眾日益增長的中醫藥服務需求[6]。

在探索中西醫結合公共衛生服務模式體系的過程中，筆者總結了目前中西醫結合公共衛生服務體系構建中存在的共性問題：①尚未建立健全的服務體系網絡與構架：目前大部分醫療機構缺乏獨立設置的中醫預防保健機構；大部分中醫醫療機構尚未設立中醫預防保健服務科室；其他醫療衛生機構開展中醫預防保健服務不夠深入。中醫預防保健工作制已存在公共衛生之中， 但沒有自成一派的服務體系網絡與構架，未能充分發揮中醫預防保健的作用。②相關政策和機制尚不完善：中醫預防保健的內涵不夠明確，構建和發展中西醫結合公共衛生服務體系的政策不完善。中醫預防保健機構準入管理、人員技能培訓、中醫預防保健服務科室設置、中醫預防保健服務規范等中醫預防保健的管理制度和相關標準規范尚未建立或不夠完善； 中醫預防保健項目開展的政府補償也尚未完善。 ③服務提供與群眾需求存在差距：目前大部分醫療機構尚未提供全面、系統、規范的中醫預防保健服務，未能將中醫預防保健服務和公共衛生服務有機結合。雖然有少數中醫醫療機構開展了中醫預防保健服務，但服務數量較少，服務面較窄；其他非醫療機構開展的中醫預防保健服務不規范，甚至在有些地方存在服務混亂現象。中醫預防保健服務還不能滿足人民群眾日益增長的需要[7]。

經過兩年的實踐，浦東新區在構建中西醫結合公共衛生服務體系中積累了一些經驗，總結了一些心得體會，具體為：

3.1 創新中西醫結合公共衛生服務體系

隨著人們對健康和預防保健的認識不斷提高，中醫預防保健的理念正深入人心，社會對中醫預防保健的需求也不斷增加，各種形式的中醫預防保健服務正逐步開展，國家中醫藥管理局在全國范圍內組織開展了中醫“治未病”試點工作，在服務模式、服務范圍、服務內容、服務方式、服務監管等方面進行有益探索。但是隨著提供中醫預防保健服務的機構、人員日益增多，由于中醫預防保健內涵不明確，相關中醫預防保健服務的政策制度、標準規范的缺失，導致其服務不規范、質量不高、手段和形式單一的問題變得突出[8]，對中醫預防保健服務提出了新的需求。 2009 年頒布的《國務院關于扶持和促進中醫藥事業發展的若干意見》明確提出“積極發展中醫預防保健服務”，指出“充分發揮中醫預防保健特色優勢，將中醫藥服務納入公共衛生服務項目，在疾病預防與控制中積極運用中醫藥方法和技術。 制訂中醫預防保健服務機構、人員準入條件和服務規范，加強引導和管理”[9]。 中醫預防保健工作不可能單打獨斗，唯有走中西醫結合的公共衛生服務體系才是正道。 因此，積極探索研究中西醫結合的公共衛生服務體系，構筑一個完整、科學、實用、可行的模式勢在必行。

中醫預防保健已經成為國家公共衛生服務體系的重要組成部分，其具有可操作性高、價格低廉；居民接受度高、效果顯著等特點[10]。 筆者認為，應注重中西醫結合公共衛生服務服務模式創新，繼續做大做強中西醫結合的新型公共衛生服務模式，探索適合的組織構架，進一步拓展服務項目，做好效果的評估，提高服務質量和內涵，完善績效監測和評估體系。

3.2 加強人才隊伍建設，完善人才培養體系

目前，預防保健人力資源尚不足，應加強專項人才隊伍建設，完善人才培養體系。總體上，浦東新區公共衛生衛生人員無論在知識結構上， 還是數量上，尚不能滿足工作正常的開展，特別是社區衛生服務中心等基層服務機構，公共衛生人員數量不穩定，更難以提高衛生人員的知識結構。盡管浦東新區中醫預防保健工作已經處于全國前列，但社區預防保健人員仍然存在學歷低、職稱不高、知識老化、專業面較窄及流動性大等情況。 政府需加強政策引導，通過政策吸引人才，加強社區預防保健隊伍建設。 同時建立完善崗位培訓與院校教育相結合的中醫預防保健服務專業技術人員培養體系，采取優惠政策鼓勵高等醫學院校畢業生到社區衛生服務機構服務[11]。

目前，各級醫療機構專門從事預防保健工作的公共衛生醫師由于中醫藥知識有限，且受到執業資格的限制，僅能開展一些簡單的中醫健康教育服務，不能滿足社區居民對中醫預防保健服務多樣化和更深層次的需求。 另一方面，具有中醫執業資格的中醫醫師則忙于中醫醫療和康復工作，很少有專門從事中醫預防保健的中醫醫師[12]。 因此，當下衛生行政部門應組織舉辦非中醫人員中醫預防保健服務培訓班，培訓合格后下發合格證書，允許這些人員開展中醫藥預防保健服務工作。

長遠來看，建議在各類中醫院校中加大對中醫預防保健專業人才的培養， 同時加大職后教育的力度，對現有在崗的全科醫師及非中醫類別的醫師進行中醫知識的培訓，從而在源頭上緩解中醫人才短缺的現狀，為開展中西醫結合公共衛生服務服務工作奠定人員基礎。

3.3 完善政策保障制度體系

建立并完善中醫特色預防保健服務體系的配套政策，建立中醫特色預防保健服務體系建設的長效機制，確保中醫特色預防保健體系建設的投入和合理補償。選擇一些效果好、可及性強、價格低廉的中醫預防保健服務項目納入公共衛生服務，作為公共衛生服務的組成分；制訂中醫預防保健服務項目和收費標準并有選擇地納入醫保報銷目錄，為中醫預防保健領域創造良好的政策環境。

制訂中醫特色預防保健服務機構的設置標準，從業人員準入標準，對中醫預防保健服務機構實行行政許可， 對專業技術人員實行資格認證與注冊管理，建立定期考評制度，健全有關管理規范，制訂運行規則，規范市場行為，為中醫預防保健服務的發展提供制度保障。

3.4 加大對公共衛生事業的資金投入

目前，雖然政府已加大對公共衛生事業的重視與關注，但是仍應繼續加大對中醫預防保健服務事業的資金投入，爭取政策的傾斜與扶持，使我國人均衛生資源的擁有量與人民生活要求相適應。從我國的國情出發，對公共衛生資金的使用進行合理的規劃。 同時加強對公共衛生資金使用審計和監督，杜絕所有不合理與浪費的現象。

3.5 做好中醫預防保健服務的宣傳和推廣

隨著社會經濟的發展，生活方式的改變，一些知識分子、公司高級管理人員、普通員工、機關干部、白領階層成為亞健康人群，而中醫藥在該領域有著豐富的防治經驗[13-16]。同時，有調查顯示我國青少年對中醫藥知識欠缺了解，獲得途徑不暢[17]。 因此，做好中醫公共衛生理論和知識的普及和宣傳具有非常重要的意義。在實踐工中，針對社區居民、部隊官兵、企事業、機關單位人員、學生等人群，開展形式多樣的各種中醫宣傳，推進中醫藥文化、中醫預防保健知識“進農村、進社區、進家庭、進部隊、進機關、進學校”，從而逐步使居民能真正了解中醫“治未病”的理念與知識，解決我國目前廣大居民自我保健意識淡薄的問題，為各人群提供中醫預防保健知識。

社區居民對中醫預防保健的需求不斷增加，中醫預防保健的理念正在不斷的深入人心，公共衛生服務體系建設應該走中西醫結合的道路。 浦東新區作為“國家中醫藥發展綜合改革試驗區”及全國首批“治未病預防保健服務試點地區”之一，將會進一步加強總結與積累，先行先試，開拓進取，力爭為上海市乃至國家構建中西醫結合的公共衛生服務體系提供有用的借鑒作用。

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