腹腔鏡膽囊切除術治療體會

王同憲 賈世東 程青峰 王震

1)河南蘭考縣中心醫院普外科 蘭考 475300 2)河南大學臨床醫學院10 級臨床4 班 開封 475000

隨著腔鏡技術的廣泛應用，腹腔鏡膽囊切除術(LC)具有創傷小、恢復快、腸粘連發生率低、住院時間短及術后瘢痕小等優點成為膽囊治療的首選方法，但并發癥的發生率仍高于開腹膽囊切除術［1］。2010 -01—2012 -10 間，我院對172例有手術指征的膽囊疾病患者應用LC 治療，療效肯定，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組172例患者中男67例，女105例;年齡21～84 歲，平均51.6 歲。其中膽囊結石并急性膽囊炎16例，膽囊結石并慢性膽囊炎74例，慢性膽囊炎并膽囊息肉41例，單純膽囊息肉29例，非結石性膽囊炎12例。有腹部手術史4例，合并高血壓17例，糖尿病3例。

1.2 手術方法 氣管插管全麻下建人工氣腹，CO2壓力設置為12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )。取頭高足低左側臥位，分別于臍下、劍突下及肋緣下和右鎖骨中線交點置入10 mm、10 mm、5 mm 的Trocar。置于腹腔鏡及器械后探查膽囊區，分離膽囊周圍粘連，解剖膽囊Calot 三角，顯露膽囊頸管、膽總管、肝總管結構。用生物夾夾閉膽囊管及膽囊動脈并離斷。順行切除膽囊于劍突下取出，膽囊床常規電凝處理［2］。3例因炎性反應嚴重、出血、組織粘連明顯、分離困難中轉開腹，47例放置腹腔引流管。

2 結果

172例中169例順利完成LC，術后第15 天并發輕度膽紅素及轉氨酶升高1例，給予抗炎、保肝治療后痊愈。1例術中膽床滲血，使用紗布壓迫止血，47例術中放置引流管，術后2～5 d，平均3 d 拔管，總引流量10～50 ml，住院5～7d 后均治愈出院。其余患者手術后均恢復順利。3例中轉開腹患者中，1例因術中出血，2例因膽囊壁炎癥水腫嚴重，組織粘連明顯分離困難。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術腹壁操作孔的選擇 對于腹腔鏡操作孔的選擇，一般取臍部、劍突下、肋緣下和右鎖骨中線、腋前線交點切口。根據膽囊的復雜情況取3 孔或4 孔。操作孔的選取得當即有利于術野的顯露和腔鏡的操作，可減少膽管損傷的發生率。腹壁穿孔部位的選擇應避開血管，以免引起腹壁出血。

3.2 腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的預防 LC 雖然因其創傷小、恢復快、住院時間短及腸粘連發生率低等優點成為膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉手術治療的首選。但腹腔鏡手術是在利用器械杠桿操作和顯示屏下進行的，較直視下的手術操作困難。所以術者不但需具有較豐富的開腹手術經驗，還需具備熟練的內鏡操作技能。因此要求專業性強，對于困難的膽囊切除術出現并發癥的幾率較高［3］，膽總管損傷是腹腔鏡的嚴重并發癥。為了預防術中膽管損傷的發生率，要正確解剖Calot 三角，Calot 三角分為以膽囊頸管為中心的三角區和以三管匯合區為中心的危險區。解剖只能在安全區進行，分離膽囊三角的前后三角即Calot三角的前葉和后葉。Calot 三角區的分離要使用分離鉗鈍性分離，并確認“三管一壺腹”的關系。先用分離鉗于后三角緊貼膽囊管后方、膽囊壺腹與膽囊管交點處(寧高勿低)進行分離，在于前三角相對應點分離，這樣可反復多次分離，清楚地暴露膽囊頸管并確認無誤后，上生物夾予以剪斷。在分離膽囊動脈時要一直分離到膽囊前壁，而后上生物夾，電鉤離斷。因為肝動脈的變異較多，本組有2例膽囊動脈發現變異情況，一例肝右動脈位于膽囊三角區誤將肝右動脈為膽囊動脈給予結扎。另一例膽囊動脈緊貼膽囊頸管走向，離斷膽囊頸管時損傷膽囊動脈引起膽囊動脈破裂出血而中轉開腹。此操作時一定要輕柔細致，掌握“寧高勿低”原則，盡量少用電鉤以免熱傳導損傷［4］。

3.3 膽囊床創面的處理 使用電鉤切除膽囊時，要以“線”或“面”為基本單位層層推進，不要一個“點”鉆的太深，以免引起肝創面出血或膽囊破裂。膽囊切除后一定要對膽囊床進行一次全面的電凝，目的是減少術后膽囊床的出血或滲血，更重要的是防止可能存在的“膽囊床型迷走膽管”漏。操作時電凝棒不要太深入肝床以免“越凝越出血”。同時也不要遠離肝床導致沒有電凝效果。最佳的距離是電凝棒剛剛接觸到肝床。靠近肝門處的肝床要小心電凝或不做處理，以免熱傳導［4］。

3.4 腹腔引流管在腹腔鏡手術中作用 本組47例因膽囊炎癥較重、分離時膽床滲血，放置腹腔引流管。對于膽囊炎癥明顯，結構不清，膽囊床下結構致密，常常需要鈍性剝離，創面較大，術中滲血較多，術后的炎性滲液容易積聚于膽囊窩內，成為潛在病灶［5］。所以應常規放置引流管，并保證引流管通暢，減少膽囊窩積液，通過引流管及早發現并避免膽漏、出血等并發癥的發生。

［1］鄭成竹.腹腔鏡膽囊切除術常見并發癥分析及預防［J］.肝膽胰外科雜志，2011，22(1):33.

［2］王克流，高鵬，石磊，等.腹腔鏡治療膽系結石1521例報告［J］.腹腔鏡 外科雜志，2007，12(2):150 -151.

［3］程新豹，胡盤林.困難腹腔鏡膽囊切除術64例分析［J］.吉林醫學，2012，33(12):2 590.

［4］李全福，張卓奇，張軍華，等.腹腔鏡外科組建與技術［M］.北京:人民軍醫出版社，2009:149.

［5］楊峻峰，李平軍，胡偉，等. 腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎158例臨床分析［J］. 肝膽胰外科雜志，2005，17(2):130 .