中晚期腎結核43例診治分析

歐陽昀，劉萃龍，關維民，趙豫波，高雪松，徐衍盛，吳意光

腎結核早期常無明顯臨床癥狀或臨床癥狀不典型，且缺乏影像學改變，其診治常被延誤。臨床上確診的腎結核往往已進入到中晚期。中晚期腎結核的診治有其自身特點。筆者回顧性分析了2005年1月至2012年1月海軍總醫院泌尿外科收治的43例中晚期腎結核患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者43例，男20例，女23例;年齡29～68歲，平均42歲;病程8個月至27年。左腎結核19例，右腎結核22例，雙腎結核2例;7例既往有肺結核病史，6例合并附睪結核，2例合并腰椎結核。35例患者曾被誤診，其中誤診為腎囊腫5例，泌尿系結石4例，輸尿管梗阻7例，非特異性泌尿系感染19例。

1.2 診斷方法

1.2.1 實驗室檢查

所有患者均行尿常規檢驗、連續3 d送檢24 h膀胱尿查抗酸桿菌、結核菌素試驗(PPD)、血清抗結核特異性抗體檢測(免疫印跡法)。

1.2.2 影像學檢查

所有患者均行泌尿系B超及泌尿系CT檢查。27例行泌尿系平片(kidney ureter bladder X-ray，KUB)+靜脈腎盂造影(intravenous urography，IVU)檢查，其中11例因患腎不顯影或顯影差行膀胱鏡檢查，隨后逆行插管與造影，其中插管成功者8例，引流腎盂尿液查抗酸桿菌，膀胱鏡下活檢9例。26例患者行磁共振水成像(magnetic resonance urography，MRU)檢查。

1.3 治療方法

單純抗癆治療采用異煙肼(INH)+利福平(RFP)+吡嗪酰胺(PZA)三聯治療1年。手術治療為開放手術或腹腔鏡手術切除患腎，術中盡量切除患側輸尿管;如術前檢查證實輸尿管下段或輸尿管口有結核病灶，則提前在膀胱鏡下行患側輸尿管口切開，之后行患腎及輸尿管全長切除術;合并附睪結核的患者，同時行患側附睪切除術。所有手術患者術前采用三聯抗癆治療2至4周，術后繼續采用三聯抗癆治療6個月。所有患者抗癆治療期間每月復查血常規、肝腎功、尿常規;每3個月復查泌尿系B超。治療結束后全面復查評估療效，隨訪1年。

1.4 統計學處理

采用SPSS 10.0統計軟件，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者臨床表現:膀胱刺激癥狀35例(35/43，81.4%)，肉眼血尿 28 例(28/43，65.1%)，腰痛 19 例(19/43，44.2%)，膿尿 5 例(5/43，11.6%)，低熱、乏力、盜汗8例(8/43，18.6%)。43例患者尿常規異常39例，陽性率90.7%(39/43)。送檢膀胱尿查抗酸桿菌陽性者13例，陽性率為30.2%(13/43);PPD試驗陽性者7例(++～+++)，陽性率為16.3%(7/43)。血清抗結核特異性抗體檢測(免疫印跡法)陽性者9例，陽性率為20.9%(9/43)。

43例行泌尿系B超檢查，異常者39例，其中診斷為腎結核為9例，符合率為20.9%(9/43)。43例行泌尿系CT檢查，診斷為腎結核35例，符合率為81.4%(35/43)。MRU檢查26例，診斷為腎結核18例，符合率為69.2%(18/26)。27例行 KUB+IVU檢查，診斷為腎結核12例，符合率為44.4%(12/27)。各影像學檢查中，CT診斷符合率最高，同B超及KUB+IVU比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，但同MRU比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

11例因行KUB+IVU檢查患腎不顯影或顯影差而行膀胱鏡檢查，隨后逆行插管與造影，其中插管成功者8例，引流腎盂尿液查抗酸桿菌，陽性者4例，陽性率為50%(4/8)，較膀胱尿查抗酸桿菌陽性率稍高，但差異無統計學意義(P＞0.05)。膀胱鏡下活檢9例，診斷為膀胱結核4例，陽性率為44.4%(4/9)。

本組采用單純抗癆治療者5例，其中包括雙側腎結核、腎功能重度不全者1例;心肺功能差、不能耐受手術者1例;行心臟換瓣術后時間短、不能停抗凝藥者1例;擔心手術并發癥拒絕手術治療者2例。抗癆治療1年后，2例癥狀好轉，患腎積水減輕，病灶局限、鈣化，但停藥后病情加重;1例出現“腎自截”;另2例治療無效，病逝。38例行手術治療，其中腎切除術34例，腎及輸尿管全長切除術4例;開放手術32例，腹腔鏡手術6例，術后病理均證實為腎結核。合并附睪結核6例，均同時行附睪切除術。所有手術患者術后繼續抗癆治療6個月，隨訪1年，均治愈。

3 討論

腎結核診斷在實驗室檢查方面，尿常規異常出現較早，且陽性率較高(本組為90.7%)，但缺乏特異性，臨床上可以作為初篩化驗項目;而PPD試驗和血清抗結核特異性抗體檢測雖具有一定病原學特異性，但陽性率較低(分別為16.3%和20.9%)，且缺乏解剖特異性，容易受其他部位結核感染影響，故臨床上只能作為腎結核診斷的佐證或參考。尿結核桿菌培養對腎結核有確診意義，但是要求條件高，且陽性率不高，培養時間太長，限制了其在臨床的應用［1］。尿沉渣涂片查抗酸桿菌兼顧了病原學和解剖學特異性優點，被認為是診斷腎結核的關鍵。其陽性檢出率據報道約為 5.8% ～42.7%［2-4］。本組患者常規留送膀胱尿查抗酸桿菌陽性率為30.2%(13/43)，而行輸尿管插管留送腎盂尿查抗酸桿菌陽性率為50%(4/8)，檢出率有所提高，但2者之間差異無統計學意義(P＞0.05)。分析認為中晚期腎結核患者輸尿管多存在狹窄，患腎功能遭受嚴重破壞，結核菌常常無法排入膀胱或排入較少，故腎盂尿查抗酸桿菌陽性率應更高一些。本組比較兩者之間差異無統計學意義，考慮可能與腎盂尿送檢樣本數較少有關。

早期腎結核影像學檢查難以發現異常，當出現典型影像學改變時往往已是中晚期。典型影像學改變對中晚期腎結核具有確診價值。本組患者中，泌尿系B超、KUB+IVU、CT、MRU診斷符合率分別為20.9%(9/43)、44.4%(12/27)、81.4%(35/43)、69.2%(18/26)。其中CT診斷符合率最高，同B超及KUB+IVU比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，被我國指南推薦為中晚期腎結核臨床診斷的金標準。WANG等［5］報道33例腎結核患者行CT檢查，陽性率高達100%，94%顯示多種陽性特征，76%出現腎實質瘢痕化，67%出現腎盞積水或腎積水，61%出現腎盂、輸尿管壁增厚。就檢查效果而言，泌尿系增強CT+CT尿路成像可完全取代IVU檢查。B超檢查診斷腎結核符合率較低，但操作簡便、價廉、快速，可作為初篩影像學檢查。MRU檢查分辨率不如CT，對腎實質、輸尿管壁的改變及梗阻部位周圍病變顯示不夠理想，不能明確顯示腎功能狀況，對小的鈣化和病灶顯示不敏感，但可作為CT檢查的補充。當患者嚴重腎功能不全、碘過敏、IVU顯影不良、逆行輸尿管插管受限或顧及插管造成尿路感染時可選用 MRU［6］。

除實驗室和影像學檢查外，膀胱鏡檢加膀胱黏膜活檢對于腎結核診斷有一定價值。王志強等［7］對56例泌尿系結核患者進行了膀胱鏡檢查加膀胱黏膜活檢，41例膀胱鏡下有陽性表現，主要表現為:黏膜充血、僵硬，散在樣結節、膿苔，輸尿管開口火山樣隆起、洞穴樣改變、膿液溢出，膀胱容量減少，膀胱黏膜活檢38例為結核性膀胱炎，陽性率67.8%。本組43例患者，11例行膀胱鏡檢查，均可見上述不同程度的病理改變，病變主要局限在患側輸尿管口及膀胱三角區，膀胱黏膜活檢9例，4例病理提示結核，陽性率44.4%。但需要指出的是，膀胱鏡檢加膀胱黏膜活檢僅在腎結核患者出現結核性膀胱炎或合并膀胱結核時陽性率較高，無結核性菌尿的患者檢查常為陰性。

中晚期腎結核行單純抗癆治療往往難以奏效，最終需要選擇手術治療。有研究結果發現，經過短程抗癆治療后尿菌陰性的腎結核患者，仍有50%的患者腎切除標本顯示有活動性結核桿菌［8-9］。腎結核的手術治療主要包括:腎切除術、腎部分切除術、膿腫穿刺引流術。絕大多數中晚期腎結核患者需要行手術方能治愈。腎結核患者行腎切除術前需至少抗結核治療2周，術中應減少對患腎的擠壓，從而避免結核菌播散;盡量切除腎周脂肪和病變輸尿管;合并附睪結核的應同時切除附睪。如術前檢查證實輸尿管下段或輸尿管口有結核病灶，應考慮行患側腎及輸尿管全長切除術。由于結核菌導致的炎癥反應影響，患腎周圍組織常常粘連重、水腫明顯，筆者體會腹腔鏡手術較開放手術并不占優勢，反而會導致手術時間延長、副損傷機率增加。為避免術后結核竇道形成，建議術中盡量止血徹底，勿留置腹膜后引流管，即便需要留置，亦應術后盡早拔管。腎部分切除術對于治療腎結核適應證有限。2005版歐洲泌尿外科協會《泌尿生殖系結核診療指南》指出［10］:局限于患腎單極的鈣化病變，經6周強化抗癆治療失敗的患者，以及鈣化灶緩慢增大，逐漸損毀整個腎臟的患者可選擇腎部分切除術，而對于沒有鈣化的病灶行腎部分切除術是不合適的。膿腫穿刺引流術治療腎結核為一種姑息性治療方式，適應證局限，療效不可靠，目前臨床上已較少采用，開放手術行腎結核膿腫引流術不被推薦，應當用微創的方法抽吸。

綜上所述，中晚期腎結核的診斷需要結合患者的病史、臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查綜合分析，泌尿系CT檢查具有較高診斷價值。中晚期腎結核大多需要手術治療方能治愈，如對側腎功能良好，建議切除患腎，不提倡施行腎部分切除術或膿腫穿刺引流術。

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