連續(xù)多批次大面積燒傷患者救治體會

王 鵬，黃 勇，林立新，王學(xué)明

成批燒傷是指同一時間和致傷原因引起的多人次燒傷，多因突發(fā)性事故在不可預(yù)知的情況下引起，現(xiàn)場常混亂，大批燒傷患者聚集滯留，常錯過最佳搶救時機，對后續(xù)治療也增大了難度［1］。而多批燒傷是指不同時間多批次多人燒傷，但在一個相對較短的時間段集中收治多批燒傷病人，病人相對更加集中、數(shù)量多、致傷原因不一、傷情復(fù)雜、時間跨度長、人力物力及技術(shù)力量短缺，易貽誤搶救時機，救治難度更進一步加大。我院先后收治4批次27例大面積燒傷患者，由于組織指揮有力，救治及時，27例患者全部救治成功，取得了良好的治療效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共4批次，其中，男19例、女8例。年齡6～58歲，平均(34.5±8.2))歲，除1例兒童外均為青壯年成人患者。燒傷面積22% ～95%，平均(57.3±15.8)%，其中 ＜30%1例，30% ～50%9例，51% ～70%11例，＞70%6例。燒傷原因:鞭炮火藥爆燃致傷1批9例，水泥窯噴窯致傷1批6例，天燃氣泄漏爆燃致傷1批5例，廠房失火致傷1批7例。27例患者中，伴有中、重度呼吸道吸入性損傷11例，軟組織挫裂傷8例，雙手深度燒傷15例(計26只手)，除2例患者分別伴有原發(fā)性高血壓及糖尿病史外，所有患者無嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，所有患者均于傷后2 h就診并接受液體復(fù)蘇治療。

1.2 治療方法 (1)確保呼吸道、靜脈通道、尿道暢通。①呼吸道暢通:對有中重度呼吸道吸入性損傷或疑似損傷患者盡早行氣管切開術(shù)，對有面頸部深度燒傷的患者也做預(yù)防性氣管切開以維持通氣功能，用0.9%氯化鈉溶液100 ml加α-糜蛋白酶50U、慶大霉素8萬U、氨茶堿0.125 g，通過輸液泵持續(xù)向氣管內(nèi)滴入(4～8滴/min)以保持氣道濕化，促進痰液排出，對氣道行霧化吸入濕化液，1次/4 h，每次15 min。②靜脈通道暢通:大面積燒傷患者易發(fā)生休克，也是其常見和主要的死亡原因之一，因此，盡早盡快建立靜脈通道是成批燒傷早期救治的關(guān)健，對特重?zé)齻颊咝杞?條靜脈通道。由于多批次成批燒傷患者，其致傷原因和病情輕重不盡相同，傷后處理和個體間也存在差異，我院對不同批次18例特重?zé)齻颊撸扇　皞€體化液體復(fù)蘇”原則，即在原燒傷補液公式的基礎(chǔ)上［2］，根據(jù)每例患者的傷情及對液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)情況，及時調(diào)整補液成分和速度，以達到最佳復(fù)蘇效果。③尿道暢通:休克期尿量是觀測復(fù)蘇效果的最簡便直觀指標(biāo)，通過對尿量的觀察、及時指導(dǎo)調(diào)整輸液速度，使患者休克期度過更加平穩(wěn)。嚴(yán)重?zé)齻颊吣蛄繎?yīng)維持在60～120 ml/h。(2)以“四早”(即早期氣管切開、早期充分液體復(fù)蘇、早期切削痂植皮和早期胃腸道營養(yǎng))為核心內(nèi)容，采用綜合治療［3］。除早期氣管切開和充分液體復(fù)蘇外，應(yīng)盡早切削痂植皮和早期胃腸道營養(yǎng)。①早期切削痂植皮:在患者血流動力學(xué)相對穩(wěn)定、全身情況相對平穩(wěn)的狀態(tài)下，從休克期開始至傷后2周內(nèi)有計劃地進行切(削)痂植皮術(shù)。因多批病人混雜，病人多，受傷時間和傷情不一，根據(jù)病情輕重緩急和每名患者創(chuàng)面部位深度的不同，統(tǒng)籌安排，有序工作，制訂個體化手術(shù)方案，以最快的速度在最短時間內(nèi)處理四肢大部分深度創(chuàng)面，使患者傷情變化得到了有效控制。手術(shù)方式采取切削痂相結(jié)合、自體微粒皮加異體皮植皮相結(jié)合，在皮源相對豐富的情況下，手及關(guān)節(jié)功能部位的創(chuàng)面以自體中厚皮進行植皮，以最大限度減少殘疾、恢復(fù)功能。23例患者手術(shù)總次數(shù)為78次，其中手背、關(guān)節(jié)部位及面頸部手術(shù)達61次，占總手術(shù)次數(shù)的78.2%。②早期胃腸道營養(yǎng)支持治療:嚴(yán)重?zé)齻颊撸瑐螽?dāng)天即可進少量流質(zhì)飲食，第1天飲食量不超過800 ml，傷后第2天起可根據(jù)患者耐受情況逐漸增加飲食量。由于此類燒傷患者大量創(chuàng)面裸露、消耗增加，除重視患者口服飲食質(zhì)量外，還特別加強患者靜脈營養(yǎng)支持療法。對嚴(yán)重患者休克期過后3周內(nèi)常規(guī)給予新鮮血漿、復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖等組成“全合一”靜脈營養(yǎng)液，也可同時給予濃縮紅細胞、20%白蛋白等。(3)燒傷感染的防治:嚴(yán)重?zé)齻颊邫C體免疫力低下，易發(fā)生感染，應(yīng)早期應(yīng)用高檔抗生素。我科應(yīng)用頭孢他啶2.0 g，3次/d，休克期過后因進入水腫回吸收期，全身性感染的可能加大，改用亞胺培南0.5 g，3次/d，靜點持續(xù)約10 d。患者在完成了大手術(shù)和度過了水腫回收期，病情趨于平穩(wěn)，停用抗生素。此后除圍手術(shù)期外，一般不再用抗生素。(4)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍:燒傷患者入院后即常規(guī)用甲氰米呱1.6 g/d和氫氧化鋁凝膠15～20 ml，3次/d，以抑制胃酸分泌和保護胃黏膜。采用早期進食也可以維護胃腸道功能。

2 結(jié)果

經(jīng)過2～4個月治療，本組27例患者全部救治成功，手、面部、關(guān)節(jié)功能部位創(chuàng)面得到較好的修復(fù)，功能及外觀恢復(fù)較滿意，其中23例患者需手術(shù)切痂植皮，占患者總數(shù)85.2%。通過早期分次切痂植皮、后期功能鍛煉及瘢痕綜合治療，23例患者創(chuàng)面愈合良好，關(guān)節(jié)部位功能恢復(fù)良好。3例面頸部III度燒傷患者，面頸部焦痂多采用換藥溶痂后大張分區(qū)植皮，術(shù)后瘢痕增生較輕，減輕患者容貌損毀程度，有助于患者出院后的工作和生活。本組患者未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍大出血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

多批次燒傷與成批燒傷和散發(fā)燒傷病例有顯著的不同，除具有成批燒傷患者的特點外，多批燒傷受傷人數(shù)更為眾多，受傷原因不同，受傷時間不一，給醫(yī)院的正常救治和組織管理帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。除具有成批燒傷患者多具有的延遲復(fù)蘇病史、容易出現(xiàn)多臟器功能損害等并發(fā)癥外［4］，多批燒傷的救治工作更需要大量的人、財、物力資源，往往是一批患者還未完成急救工作，下一批患者又已到來。因此，出色的指揮協(xié)調(diào)工作是保障搶救成功的基礎(chǔ)［5］。自第一批燒傷患者入院開始，我院成立了搶救治療領(lǐng)導(dǎo)小組，組織協(xié)調(diào)相關(guān)科室的救治工作，同時成立治療小組，由副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任組長，集中技術(shù)骨干力量，職責(zé)清晰，分工明確，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，隨時調(diào)整治療措施，有預(yù)見性地進行器官功能支持和保護，有計劃地及時封閉創(chuàng)面，是本次多批危重?zé)齻颊呔戎稳〉贸晒Φ年P(guān)鍵。

大面積燒傷休克期補液公式很多，但每一位患者的個體情況都有所差異，通過公式計算出的液體量可能不適應(yīng)患者的病情變化，在臨床應(yīng)用中、我科堅持“個體化液體復(fù)蘇”原則［6］。根據(jù)臨床病情變化和各項指標(biāo)的觀察隨時調(diào)整補液速度和補液量，要考慮延遲復(fù)蘇的可能性、晶膠體的輸入、Ⅲ度燒傷面積的大小等因素，還要考慮吸入性損傷和氣管切開情況等，復(fù)蘇過程中根據(jù)每個患者對治療反應(yīng)情況及時調(diào)整液體復(fù)蘇計劃。單位時間排尿量可較敏感地反映腎臟的血液灌流情況，因其簡便、無創(chuàng)，對成批燒傷特別是多批燒傷患者是觀察燒傷休克期病情和調(diào)整復(fù)蘇補液的重要依據(jù)和指標(biāo)。本組患者休克期病情穩(wěn)定，尿量維持在60 ml/h以上，這說明早期及時、充分的補液能夠使患者平穩(wěn)度過休克期。

多批次燒傷患者入院時由于人員集中又分多批次，專業(yè)醫(yī)護人員在治療上容易顯得人手不足，特別是在相對較短的時間段有多批燒傷患者需待救治，早期需要用大量的精力與時間解決危及患者生命的病癥，而盡快覆蓋創(chuàng)面是最終解決問題的關(guān)鍵。隨著醫(yī)療技術(shù)進步和醫(yī)療條件的改善，大面積燒傷患者救治的成功率日益提高，但很多醫(yī)生認為能修復(fù)創(chuàng)面、保命就行，而沒有認識到功能部位修復(fù)的重要性，這可能給患者日后的生活質(zhì)量帶來很大影響。事實上對多批燒傷患者在搶救生命的同時，要有恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的理念，有計劃有步驟，采用恰當(dāng)?shù)姆椒ǎ梢允构δ懿课粍?chuàng)面得到很好的修復(fù)，使患者以后的生活質(zhì)量得到很大的提高。

在多批次燒傷救治過程中對中重度吸入性損傷應(yīng)適當(dāng)放寬氣管切開指征，對沒有明顯吸入性損傷但有面頸部深度燒傷的患者也應(yīng)做預(yù)防性氣管切開。多批次燒傷由于患者量大，醫(yī)護人員人手不足，稍有疏忽就有可能釀成大錯，再者氣管切開也是其他治療的前提，為下一步的手術(shù)提供了安全保障。治療過程中應(yīng)注意各臟器功能保護，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者伴有中重度吸入性損傷或面頸部深度燒傷患者全部行氣管切開，為后期治療打下了良好基礎(chǔ)。

［1］ 郭振榮.提高成批燒傷的救治水平［J］.中華整形燒傷外科雜志，1999，15(3):245-246.

［2］ 盛志勇，郭振榮.危重?zé)齻委熍c康復(fù)學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2000:65-66.

［3］ 鄭慶亦，蔡少甫，陳錦河，等.應(yīng)用“四早”方案提高成批燒傷的救治水平［J］.中華整形燒傷外科雜志，1999，15(4):247-249.

［4］ 柴家科，盛志勇，楊紅明，等.兩批危重?zé)齻颊咿D(zhuǎn)入院后的早期救治體會［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2005，30(2):117.

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［6］ 葛繩德.我國燒傷休克的回顧與展望［J］.中華燒傷雜志，2000，16(4):261-264.