復雜性腎結石手術治療的新進展

屈恒星綜述，康新立，王為服審校

(1.南華大學，湖南衡陽 421001；

·綜述·

復雜性腎結石手術治療的新進展

屈恒星1，2綜述，康新立2，王為服2審校

(1.南華大學，湖南衡陽 421001；

2.海南省人民醫院泌尿外科，海南海口 570311）

外科手術是治療復雜性腎結石的重要手段。近年已有多種手術方法應用于治療復雜性腎結石，如腹腔鏡取石術、經皮腎鏡取石術及傳統開放手術等。每種手術方式均有其優劣性，如何選擇手術方式，目前仍無具體的臨床循證醫學依據。本文就上述三種術式治療復雜性腎結石的適應證及禁忌證予以綜述。

復雜性腎結石；腹腔鏡取石術；經皮腎鏡取石；開放手術

腎結石是泌尿外科的常見病、多發病，隨著人民生活水平的提高，其發病率較前有所提高。1949-1960年其發病率僅占泌尿系結石的32%，至20世紀末已上升至86%[1]。如何合理有效地診治腎結石、預防結石復發，一直是擺在泌尿外科醫生面前的難題。復雜性腎結石是指直徑大于2.5 cm的結石、鹿角型結石、多發性腎盞結石、異位畸形腎結石、蹄鐵形腎結石、感染結石、胱氨酸結石及孤立腎結石。外科手術是治療復雜性腎結石的重要手段。近年已有多種手術方法應用于復雜性腎結石的治療，如腹腔鏡取石術、經皮腎鏡取石術及傳統開放手術等。每種手術方式均有其優劣性，如何選擇手術方式，目前仍無具體的臨床循證醫學依據。本文就上述三種手術方式治療復雜性腎結石的優劣性及其療效給予綜述。

1 腹腔鏡取石術

腹腔鏡取石術治療腎結石以其視野暴露好、可快速定位和取石、手術時間較短、出血少、創傷小、術后并發癥少、結石清除率高、住院天數少、術后恢復快、并可同時處理上尿路疾患等特點，現已被大多數的醫師和患者接受[2]。腎盂出口狹窄、腎盂輸尿管連接處梗阻、多次體外沖擊波碎石術治療失敗、合并感染、合并輸尿管結石的患者多采用腹腔鏡腎盂切開取石術[3]。鄭珉等[4]通過對33例腹腔鏡手術治療鹿角性腎結石的臨床資料分析，結果：手術時間為60～260 min，平均(126.89±44.01)min；術中出血20～400 ml，平均(108.89±96.44)ml；33例無中轉開放及輸血治療。術后復查KUB，結石取凈率達57.6%～100.0%。通過與開放手術的相關數據進行比較，大多數人認為手術時間、結石清除率及取凈率差異無統計學意義，但在術后恢復方面(術后進流質時間、留置引流管時間、抗生素使用時間、術后鎮痛及住院天數)，腹腔鏡比開放手術有明顯優勢。Chander等[5]對56例腹腔鏡手術治療單個或多個腎結石進行評估，發現術后患者平均住院僅4 d，且無一例感染，鎮痛要求較開放手術低，認為腹腔鏡手術是一種安全、簡單、有效的微創手術，并極力推薦治療腎結石。在治療腎結石等泌尿疾病時，腹腔鏡手術雖安全性高，術后康復效果滿意，但對醫生技術水平要求較高，不利于基層醫院廣泛開展[6]。從現如今腹腔鏡發展情況來看，腹腔鏡下腎竇內腎盂切開取石術由于不切開腎實質，不會破壞腎單位，所以術中出血也較少。只要掌握好仔細分離組織結構、盡可能地取凈結石、嚴密縫合腎盂切口及良好的內外引流等手術關鍵點，腹腔鏡下腎竇內腎盂切開取石術可作為治療復雜性腎結石的一種微創術式，甚至可部分替代開放性手術[7]。只需積極培養年輕醫生的技術水平，讓腹腔鏡技術變得更加簡便、安全，即能夠使腹腔鏡取石術在基層醫院得以廣泛開展。

2 經皮腎鏡取石術

經皮腎鏡技術至今已經過了半個多世紀的發展，在與眾多手術方式的比較中，體現出其微創優勢，因經皮腎鏡取石術遵循最直最短原則[8]，最大限度地減少了手術對腎臟的損傷，保護腎功能，故很多學者認為經皮腎鏡取石術是治療復雜性腎結石的首選方式[9-11]。李遜[12]基于經皮腎鏡取石術技術發展歷程和醫療實踐完善過程，提出經皮腎鏡術微創理念，即在盡可能少或小創傷基礎上使患者達到和保持最佳的內環境狀態，并要求將微創理念貫穿整個疾病診治全過程。經皮腎鏡取石術因切口小，對腎臟創傷小，能最大限度地保護腎功能，且術后保留經皮腎通道，如復查殘留石較多，還可再經原通道行二次手術，所以也受到了廣大醫生和患者的青睞。Pillai等[13]根據85例經皮腎鏡手術治療腎結石的結果，發現術后取石率為95.2%，平均手術時間為(87.6±35.5)min，平均住院時間為(69.6±28.4)h。可以看出經皮腎鏡取石術是一種安全、有效的治療方式。張偉[14]通過經皮腎鏡取石術與開放手術療效對比分析，發現經皮腎鏡取石術具有出血量相對較少、術后患者恢復快、手術時間及住院時間較開放手術明顯縮短，且鎮痛需求、住院時間和成本都較低，住院費用相對較少等優點。但也有學者對39例經皮腎鏡取石術的結果統計，發現Ⅰ期取凈結石30例，清除率僅為76.9%，近四分之一的患者需行Ⅱ期手術[15]。雖然經皮腎鏡取石術對患者創傷較其他術式較小，但加重了患者經濟及心理負擔。如手術技術欠缺，通道選擇不當，術后并發癥的概率就會很高，所以經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的局限性顯而易見，且設備技術要求高，存在治療周期長、費用高且有大出血及結腸損傷等并發癥的可能[16]。近幾年，無管化經皮腎取石術也開始逐漸走上臨床舞臺。相對于傳統經皮腎取石術(留置經皮腎造瘺管及內支架管)[17]，其具有術后疼痛少、恢復快及住院時間短的優點，然而，此種手術存不利于二期取石術的缺點，僅適于結石體積小、單通道取石、一期手術結石能完全取凈、術中無明顯出血患者，所以對于復雜性腎結石用途較少[18]。可以看出經皮腎鏡取石術技術性非常強，我們要在保護腎臟功能的情況下盡量取凈結石。不僅需要術前影像學資料準確地明確結石的大小、部位及數目，還需要手術經驗十分豐富的醫生，準確地定位穿刺，建立通道，取盡結石。與腹腔鏡技術相比，經皮腎鏡取石術對術者要求就更加嚴格，不僅要求手術者技術嫻熟，還要求術者具有一定的超聲或X線知識，否則經腎實質穿刺，容易損傷葉間血管、撕裂腎盞頸而引起大出血[19]。經皮腎鏡取石術因限制條件更加苛刻，推廣應用的局限性較腹腔鏡更大。

3 傳統開放手術

復雜性腎結石的治療發展至今，開放手術仍是很多醫生的選擇之一，就說明了其重要性。特別是在受條件及技術限制的基層醫院，開放手術仍是治療復雜性腎結石的主要手段[20-21]。

很多醫生對結石體積太大或輪廓太復雜，通過合理次數的微創手術治療而不能取得滿意效果的患者；或采用經皮腎鏡技術治療穿刺不成功者；腎臟解剖異常者；無明顯腎集尿系統擴張的復雜性腎結石者，大多還是喜歡采用開放性手術[22]。眾所周知，創傷大、出血多、恢復慢是本手術弊端，但開放手術的臨床效果好，住院費用較低，一次性手術結石清除率較高，且已在基層醫院廣泛開展，大部分醫生都能熟練掌握此技術卻是開放手術的優勢。王歡等[23]對236例腎結石開放手術患者進行統計分析，發現腎結石Ⅰ期取凈率達90.5%，手術平均時間110 min。有10例患者術中輸血200～400 ml，平均300 ml。術后住院時間平均10 d。術后出現相關的并發癥達6.8%。大量數據證明開放手術對人體損傷較微創手術大，切口較長，不僅影響美觀且易并發感染。手術切開腎實質嚴重損傷腎臟，術中出血量較大，術后也極易并發出血、感染等術后并發癥，進而影響患者住院時間。開放手術術后腎周組織將會存粘連、創傷、瘢痕形成等情況，所以不能多次手術，復發患者治療的難度也因此增加[24]。有很多第一次選擇開放手術治療結石，第二次選擇微創手術治療復發或殘留結石的患者，因瘢痕組織的影響，使超聲信號衰減，X線也不易準確反映腎實質的厚度，腎臟周圍組織器官解剖結構改變，如腸道的移位，腎臟本身位置的變化及周圍組織炎性反應，增加了微創手術的風險，而放棄微創手術[25]，所以在選擇開放手術時需要特別謹慎。宏觀上看，我國目前開放性取石手術仍是治療復雜性腎結石的重要手段，不可能完全被替代，而且在任何的情況下，開放性手術都是微創手術的基礎和后盾[26]。

綜上所述，如何提高取石成功率及取凈率，最有效地保護腎功能，降低術后結石殘留及復發率，以及對手術方式掌握的嫻熟度都是醫生選擇手術方式的前提[27]。治療復雜性腎結石手術方式多種多樣，本文所述腹腔鏡、經皮腎鏡、開放三種手術方式也各有利弊。雖然治療復雜性腎結石正朝著微創的方向發展，但復雜性腎結石更適合哪種治療的探討仍在繼續，仍需要更多的比較研究來明確腹腔鏡等微創手術和開放技術的優劣性[28]。現在我們一直苦于無治療復雜性腎結石手術的統一標準，復雜性腎結石的適應證及禁忌證也處于臨床研究階段，尚未大規模推廣應用，仍需擴大樣本進一步臨床驗證。所以我們需盡快完成相關臨床研究，制定復雜性腎結石手術治療相關標準。利用各種手術優勢，根據患者的病情，權衡利弊后選擇最適合患者治療的手術方案。每個泌尿外科醫生的最終目標，是爭取做到手術選擇個體化。

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Progress of surgical operation in the treatment of complicated renal calculi.

QU Heng-xing1，2,KANG Xin-li2, WANG Wei-fu2.
1.University of South China,Hengyang 421001,Hunan,CHINA;2.Department of Urology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Surgical operation was an important method for the treatment of complex renal calculi.Many kinds of operation methods were performed in recent years,including laparoscopic lithotomy,percutaneous nephrolithotomy and traditional open operation,etc.Each method had its advantages and disadvateges.There was still no evidence based medical data in selecting the mode of operation.This paper reviewed and discussed the indications and contraindications of three procedures in the treatment of complicated renal calculi so as to standardize the complex renal calculi.

Complex renal calculi;Laparoscopic lithotomy;Percutaneous nephrolithotomy;Open operation

R692.4

A

1003—6350（2014）22—3358—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1313

2014-05-24)

2012年度海南省醫學科研重點課題（編號：瓊衛2012DZ-07）

王為服。E-mail：13698987211@163.com