腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術治療2型糖尿病圍手術期的護理

肖玲 姜傲 劉麗秀

（吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130021）

近年來發現，Roux-en-Y胃轉流術（Roux-en-Ygastric bypass，RYGB）和膽胰轉流（Billiopancreaticdiversion，BPD）可控制2型糖尿病（T2DM）患者的血糖［1］。RYGB和BPD對2型糖尿病的治愈率最高可達83%～95%。腹腔鏡Roux-en-Y胃轉路術（LRYGB）最早由梅森教授所開展［2］，后經Griffen改良成Roux-en-Y胃空腸吻合，為美國減肥手術的金標準及減肥手術的首選［3-5］。此術式不但可減少攝食，而且會造成消化不良，吸收不全，減重效果及對T2DM改善顯著。2009年1月，世界糖尿病治療的權威機構美國糖尿病協會（ADA）正式將胃轉流手術（GBP）列入《糖尿病防治指南》，將其確定為糖尿病的常規療法，胃轉流手術治療糖尿病目前已廣泛應用于臨床。我科于2011～2013年共開展LRYGB手術44例，取得良好效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年5月～2013年5月入住我院行LRYGB的2型糖尿病患者44例，其中，男27例、女17例；年齡（43.5±8.5）歲；根據1999年WHO標準，所有患者均診斷為原發性2型糖尿病，2型糖尿病病史5～7年，符合糖尿病診斷標準，并證實胰島具備一定的儲備功能。內分泌治療效果不明顯；肥胖指數（Bodymassindex，BMI）：29.4～36.1kg／m2，平均（32.75±1.82）kg／m2；患者對手術治療2型糖尿病均有所了解，對手術有強烈的要求。術前3～7d停用口服降糖藥物，改用胰島素皮下注射，避免發生較大的血糖波動。空腹血糖控制在5.56mmol／L以上。

1.2 手術方式 采用腹腔鏡4孔法。用腹腔鏡直線型切割吻合器將胃切成兩個部位：近端小囊狀胃（15～20ml）和遠端的殘端胃（約占胃容積的95%）；于Trietz氏韌帶下80～100cm處分離、切斷空腸，遠端空腸與近端胃小囊吻合；近端空腸與距胃空腸吻合口遠端80～100cm處空腸壁側吻合、

1.3 結果 44例患者術后有23例出現血糖正常下的低血糖反應，余均未出現其他并發癥，術后2型糖尿病治愈率達95.2%。無論術前患者是否肥胖，血糖及其并發癥均有明顯改變。術后2周停止使用降糖藥物并不再限制飲食。術后1年（截至2013年4月）隨訪27例，按糖尿病診斷標準，葡萄糖耐量試驗、胰島素抵抗及糖化血紅蛋白均提示糖尿病治愈。所有患者未再出現新的糖尿病并發癥，也未發現營養不良等并發癥。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理 術前除常規檢查外，還需做一些特殊檢查：（1）自身免疫性糖尿病抗體檢測：胰島素自身抗體（ⅠAA）、酪氨酸磷羥酶抗體（ⅠA-2Ab）、谷氨酸脫羥酶抗體（GAD-Ab）、胰島細胞抗體（ICA）；（2）胰島素內分泌功能評判：口服糖耐量試驗、胰島素釋放試驗、C-肽釋放試驗。對于肥胖型2型糖尿病患者，手術的耐受性更差，因患者多有糖尿病性心臟病、糖尿病性腎病、高血壓等慢性合并癥。故對T2DM的患者，應仔細評估患者機體全身狀態，配合醫師在圍手術期調節血糖及改善本身糖尿病疾病所帶來的慢性合并癥。病人術前3～7d停用口服降糖藥，改用胰島素皮下注射，檢測血糖，避免發生較大的血糖波動。手術前應與醫師溝通，并向患者及家屬耐心詳細地解釋介紹GBP的手術方式，消除患者焦慮及恐懼心理，使其能夠積極主動地配合治療和護理，并做好伴隨癥狀的護理，注意護肝、護腎及膝關節的保護。解釋腹腔鏡胃旁路術的優越性，在治療控制血糖及肥胖的同時，達到損傷小、并發癥少、康復快、且美容的效果。

由于重度肥胖患者常伴有鼾癥，故夜間要充分做好睡眠的護理，隨時注意觀察患者呼吸情況。患者手術當日送手術室前常規測量血糖。由于手術晨禁食水，在“接臺”病人中，容易發生低血糖，應隨時觀察患者血糖變化，凡血糖5.56mmol／L時，應立即通知醫師，通常給予靜脈緩慢滴注5%葡萄糖維持。

2.2 術后護理 術后按全麻常規護理，去枕平臥6h，病情平穩清醒后，改為半坐臥位，持續低流量吸氧，監測各項生命體征，注意患者有無腹痛、腹脹等，保持引流管通暢，防止堵塞、扭曲、受壓，記錄24h引流液及尿量的性狀和量。做好口腔護理，術后每2h監測血糖1次，測量體溫3～6次／d。術后由進清水至固體食物時間約4周，以少食多餐，由量到質，避免進食過快、過量為原則。嚴密觀察其傷口有無滲液、出血及腹帶的固定，局部敷料保持5d，近期要保持敷料干爽，如淋濕、脫落要及時更換。非臥床時佩戴膠帶，術后第3天、第6天、第9天分別給予流質飲食、半流食、軟質飲食，根據患者血糖值調整胰島素用量，并防止血糖值正常的低血糖反應。術后協助病人翻身、拍背、霧化吸入，叩背助其咳痰，穿彈力襪預防下肢靜脈血栓。術后第1天，在充盈狀態下拔除尿管，鼓勵患者術后盡早下床活動。術后6h后取半臥位，術后第1天床上活動，第2天床邊活動，第3～5天室內活動。手術后病人血糖會受到多方面干擾，主要包括手術后初期由于疾病、麻醉、手術創傷等應激因素造成糖代謝的紊亂，GBP手術改善血糖作用，會影響術后血糖水平及患者出現一系列心理變化，所以，要與患者進行有效溝通，護理時做到細致、耐心、周到，解除患者的憂慮，減輕其思想負擔。術后要時刻觀察患者的主要并發癥，如傷口愈合不良、感染、腹腔及盆腔膿腫、肺炎、吻合口瘺、酮癥酸中毒、泌尿系統感染及血糖控制不良引起的高血糖和低血糖等。

2.3 出院指導 當患者出院時，向患者及家屬講解出院后指導以及隨訪內容，著重講解低血糖反應的表現和處理方法，對其要有一定的心理準備和識別能力，能夠及時地進行施救或自救。術后1月、2月、3月復查OGTT、胰島素釋放試驗、C-肽釋放試驗、糖化血紅蛋白、血壓、血脂、體重、腰腹圍等。而隨訪的目的主要是了解患者糖代謝的改善情況及飲食狀況，有無營養物質、微量元素的缺乏，隨訪記錄要詳盡，并及時歸檔。

3 小結

GBP手術治療肥胖型2型糖尿病國內尚處于開展階段，我院開展此術式后，均取得了比較滿意的療效。護理人員在護理肥胖型2型糖尿病患者的同時，尋找手術后血糖變化的規律，主動有效地進行臨床專科護理觀察和處置，對GBP術后的臨床觀察及監測護理流程進一步規范，可提高護士對患者醫療護理全過程的主動關注及參與，進一步提高專科護理水平，為培養專科護理專家打下良好的基礎。

［1］Simon A.Gastrointe stinal sugery and gut hormones［J］.Curt OpinEndoerinol Diabetes Obes，2005，12（1）：89-98.

［2］Mason EE.Vertical banded gastrop lasty for obesity［J］.Arch Surg，1982，117（5）：701-706.

［3］Ribeiro AG，de Carvalho Costa MJ，Faintuch J.et al.A higher meal frequency may be associated with diminished welight loss after bariatric surgery［J］.Clinics（Sao Paulo），2009，64（11）：1053-1058.

［4］Mitchell MT.Carabetta JM，Shah RN，et al.Duodenal switch gastric bypass surgery for morbid obesity：imaging of postsurgical anatomy and postoperative gastmintestinal complications［J］.A JR Am J Roentgenol，2009，193（6）：1576-1580.

［5］Brooks S，Phelan MP，Chand B，et al.Markedly elevated lipase as a clue to diagnosis of small bowel obstruction after gastric bypass［J］.Am J Emerg Med，2009，27（9）：1167.