冠狀動脈鈣化旋磨術中并發癥的處理及護理對策

郭曉萍 谷巖梅 梅靜 彭育紅

（1.白求恩國際和平醫院心血管內科CCU，河北 石家莊050081；2.河北醫科大學護理學院，河北 石家莊050017）

冠狀動脈鈣化旋磨術提高了介入手術成功率，但伴隨而來的手術相關并發癥不容忽視。本研究回顧性分析行冠狀動脈鈣化旋磨術中相關并發癥，并總結各類常見并發癥的發生率，規范嚴格的護理配合觀察要點，旨在探討患者發生并發癥時護理應對策略。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用橫斷面調查研究的方法，收集本科室2011年7月～2014年4月行冠狀動脈鈣化旋磨術患者共106例。回顧性分析患者介入影像學及臨床資料，從中篩選并收集冠狀動鈣化塊旋磨術中發生相關并發癥的患者；排除因旋磨導絲或旋磨頭無法通過病變而未行冠狀動脈鈣化旋磨術的患者。

1.2 方法 冠狀動脈鈣化旋磨術：器械采用美國Boston Scientific Scimed公司旋磨治療儀系統。經股動脈途徑采用7F股動脈鞘管，送入旋磨導絲連接旋磨推進器。旋磨開始前，冠脈內注射硝酸甘油200μg，預防痙攣。將旋磨導絲送至病變血管遠端，將旋磨導管沿導絲緩慢低速送至狹窄近端，通常應用較小的旋磨頭開始治療，旋磨頭與血管的比例為（0.5～0.7∶1）。旋磨導管進入靶血管后，以高速（160 000～180 000r／min）旋磨狹窄處，避免轉速驟降＞5 000r／min。一般每處病變旋磨3～4次，每次＜20s，間隔1min，直到旋磨頭通過病變后進行PTCA加支架植入術治療。觀察冠狀動脈慢血流和無復流、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈穿孔及器械相關等并發癥情況。

1.3 結果 旋磨術中發生相關并發癥8例（7.5%）。其中，1例（0.9%）患者發生慢血流，1例（0.9%）患者發生無復流，2例（1.8%）患者發生冠狀動脈痙攣，1例（0.9%）患者發生冠狀動脈穿孔，1例（0.9%）患者旋磨頭嵌頓；2例（1.9%）患者出現導絲相關問題，其中1例導絲損壞，1例導絲嵌入心肌。并發癥經積極對癥處理，病情緩解后，患者均出院，未發生急性心肌梗死、器械相關死亡病例。

2 并發癥及處理

2.1 慢血流或無復流 1例（0.9%）患者發生慢血流，1例（0.9%）患者發生無復流，均為彌漫鈣化病變且經多次旋磨處理。其中，1例一過性慢血流，血壓下降至70／50mmHg，竇性心動過緩，40次／min，給予阿托品0.5mg滴壺給藥，多巴胺5mg靜注，鹽酸替羅非班氯化鈉及多巴胺持續泵入，血壓110／63mmHg，心率70次／min，血流恢復 TIMI 3級；1例患者術中左前降支遠端一過性無復流，患者出現胸痛，立即給予嗎啡3mg滴壺給藥，硝酸甘油200μg、硝普鈉100μg冠脈內灌注，隨即出現室顫，意識喪失，立即電除顫200焦耳后心律轉復，意識恢復，癥狀逐漸緩解，血流恢復TIMI 3級。

2.2 冠狀動脈痙攣 2例（9.4%）患者發生嚴重冠狀動脈痙攣，患者均出現胸悶，給予硝酸甘油0.5mg含服，硝酸甘油200μg冠脈內注射、罌粟堿30mg肌肉注射、嗎啡3mg靜脈注射、鹽酸替羅非班氯化鈉持續泵入后，癥狀逐漸緩解。

2.3 冠狀動脈穿孔 1例（0.9%）患者發生冠狀動脈穿孔，旋磨治療后，造影發現前降支中段造影劑外滲，以2.5mm×15mm RUJIN球囊以阻斷血流2次，重復造影，造影劑外滲消失。

2.4 旋磨頭嵌頓 1例（0.9%）患者旋磨頭嵌頓，患者劇烈心絞痛發作，予嗎啡3mg滴壺給藥，硝酸甘油200μg共3次、硝普鈉100μg冠脈內灌注，穿刺左側股動脈，送入另一導引導管，先后應用Runthrough NS、Whisper、Pilot50鋼絲至病變遠端，先后應用1.5mm×12mm、1.5mm×15mm、2.0mm×20mm、2.0mm×20mm、3.0mm×12mm球囊擴張病變部位，撤出旋磨頭。硝酸甘油及鹽酸替羅非班氯化鈉持續泵入，患者疼痛逐漸緩解。

2.5 導絲相關問題 2例（1.9%）患者出現導絲相關問題，1例因閉塞病變迂曲，導致導絲損壞，更換另一根旋磨導絲后手術順利結束；1例導絲嵌入心肌，送入corsair微導管至病變處遠端，松解嵌入部位，取出旋磨導絲，更換為Runthrough NS導絲，繼續操作植入支架，至血管內超聲觀察支架貼壁良好。

3 護理

本研究通過回顧冠狀動脈鈣化旋磨術病例資料，總結旋磨術中相關并發癥。雖經積極處理后，未發生心肌梗死、死亡等嚴重后果，但并發癥發生是不可避免的，這就要求醫務工作者規范操作，嚴密監測，積極預防并發癥的發生。

3.1 術前訪視 研究顯示，冠狀動脈斑塊旋磨術并發癥的主要預測因素包括女性、心功不全、心肌梗死病史、右冠狀動脈病變、長病變、成角病變和分叉病變［1］。術前護士進行訪視，介紹術前、術中、術后需要經歷的過程及應配合的事項，術中采取交流方式等。閱讀醫療病歷及各項化驗指標，有針對性地進行并發癥預測因素篩查，以備術中之需。

3.2 術中密切觀察 目前，應用冠狀動脈旋磨術，其成功率可達94%～97%［2］，但慢血流或無復流、冠脈痙攣、冠狀動脈穿孔等并發癥在旋磨過程仍有不同程度的發生，對術中并發癥的臨床觀察是手術成功的關鍵。（1）密切觀察生命體征：由于各種機械刺激，可使冠脈痙攣，血管得不到血液的供給，給心肌造成損傷，引發心律失常。護士要密切觀察生命體征，注意心電圖的改變，是否有發生室速、室顫、傳導阻滯等；護士應及時發現病情變化，通過透視監視器來判斷手術過程，做出相應判斷［3］；（2）患者不適癥狀的觀察：術中有可能發生旋磨的粉末小碎塊阻塞血管，引起血管閉塞的現象，患者可發生胸悶、心前區疼痛等癥狀，配臺護士應及時詢問患者是否有不適，及時向術者匯報并給予相應處理；（3）及時應用搶救措施：由于旋磨頭的直接震動刺激，患者會出現不同程度的冠狀動脈痙攣，配臺護士要及時準確配合醫師應用硝酸甘油冠脈灌注液、鹽酸替羅非班氯化鈉等藥物，如遇到無法緩解的嚴重痙攣，應停止旋磨治療，使用硝普鈉，以達到擴張血管的作用，解除和預防血栓形成及血管痙攣，減少緩慢血流或無血流現象的發生。并根據患者情況配合醫師熟練應用臨時起搏器、主動脈氣囊反搏及血管內超聲等各類儀器。

冠狀動脈斑塊旋磨術在冠狀動脈鈣化病變介入治療中存在不同程度并發癥，根據冠狀動脈斑塊旋磨術并發癥的主要預測因素，護士要進行術前訪視，采取預見性護理，及時準確的判斷可能發生的各種情況，密切監測生命體征、患者不適癥狀，配合醫師做好術前各類藥物及儀器準備。因此，要求護士在整個介入過程中要有扎實的理論基礎，嫻熟的操作技術，良好的心理素質，充分的術前準備，才能及時處理術中突發事件，減少不良事件的發生，保證患者安全。

［1］Grise MA，Yeager MJ，Teirstein PS.A case of an entrapped rotational athereetomy burr［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2002，57：31-33.

［2］Park SJ，Hong MK.Lee CW et al.Elective stenting of unprotected left main coronary artery stenosis：effect of debulking before stenting end intravascular ultrasound［J］.J Am Coi I Cardiol，2001，38：1054-1060.

［3］張崢，毛燕君.冠狀動脈旋磨術治療閉塞性病變的介入護理配合［J］.當代醫學，2011，17（30）：108-110.