輸尿管軟鏡治療高危膀胱結石合并前列腺增生56例體會

王 星，李中興，馮 瑞，沈 斌，吳 丹，葛廣成

(鎮江市第二人民醫院泌尿外科，江蘇 鎮江 212000)

輸尿管軟鏡治療高危膀胱結石合并前列腺增生56例體會

王 星，李中興，馮 瑞，沈 斌，吳 丹，葛廣成

(鎮江市第二人民醫院泌尿外科，江蘇 鎮江 212000)

目的 探討輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療高危膀胱結石合并前列腺增生的療效。方法對56例高危膀胱結石并伴有前列腺增生患者在局麻下行輸尿管硬鏡進入膀胱后留置輸尿管擴張鞘，再置入輸尿管軟鏡，尋及結石以鈥激光擊碎結石，取出膀胱外。結果輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療高危膀胱結石合并前列腺增生56例，均成功碎石、取石，手術時間平均35 min(20～50 min)，住院時間平均1.5 d(1～2 d)，術中、術后未見大量出血、膀胱穿孔等并發癥。結論輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療膀胱結石合并前列腺增生安全、有效、并發癥少，尤其對于年老體弱，合并心腦血管疾病等，不宜行腰麻、硬膜外麻醉的高危患者。

輸尿管軟鏡；膀胱結石；鈥激光；前列腺增生

老年膀胱結石合并良性前列腺增生(BPH)是臨床常見疾病，患者年老體弱，常合并心腦血管疾病等，傳統治療方法如膀胱切開取石等，出血、創傷大、恢復慢，尤其對于全身狀況差的高齡高危患者來說難以耐受手術風險。隨著微創技術的發展，傳統術式逐漸被腔內技術所取代。2012年12月至2013年10月，我院采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療高危膀胱結石合并前列腺增生56例，取得滿意療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，年齡78～86歲，平均82歲。均表現為膀胱刺激癥狀、排尿疼痛及中斷現象以及進行性加重的膀胱出口梗阻癥狀，有7例(其中5例由于中風后遺癥無法交流)并發尿潴留。所有病例經腹部B超和泌尿系統平片(KUB)檢查證實膀胱結石，結石直徑1.0～3.8 cm，平均2.0 cm。其中15例為多發結石，國際前列腺癥狀評分(IPSS)16～29分，平均24分。所有病例均經直腸指診和經直腸前列腺B超、PSA檢查或前列腺穿刺證實為良性前列腺增生。56例患者均合并其他系統疾病，其中17例伴有高血壓病，14例有腦梗塞病史，10例有腦出血病史，11伴有其他系統腫瘤病史，血液凝血功能障礙的7例，合并兩種以上疾病的16例。

1.2 治療方法 術前常規完善相應檢查，積極評估及治療內科疾病。本組56例患者經麻醉師評估或由患者家屬要求均不宜行腰麻、硬膜外麻醉，不能耐受前列腺的有關外科治療，與患者及家屬溝通后，決定單純處理膀胱結石。遂取截石位，均采用2%利多卡因尿道灌注麻醉，首先用F8/9.8WOLF輸尿管硬鏡直視下經尿道進入膀胱，其中3例見后尿道有結石梗阻，將結石推入膀胱，觀察前列腺及膀胱內結石情況，留置斑馬導絲，沿導絲緩慢置入F10～12輸尿管擴張鞘，保留外鞘，沿鞘置入輸尿管軟鏡，鞘與軟鏡之間自制橡皮密封圈密封，避免液體流出。由助手持50 ml針筒，由軟鏡進水管進行注水，充盈膀胱，輸尿管軟鏡進入膀胱后積極尋找結石(包括膀胱前壁、前列腺與膀胱交界處)。術中17例患者存在膀胱憩室，其中有4例發現膀胱前壁憩室內有結石。觀察結石大小，置入鈥激光光纖，功率0.8～1.2 J，脈沖頻率10～15次/min，緩慢進行碎石，避免損傷膀胱壁；先中心爆破碎石，再邊緣蠶食樣碎石，見結石呈塊狀和粉末狀散開，碎石后較大結石用異物鉗夾出膀胱外，較小結石用套石籃套出膀胱外，粉末樣結石通過擴張鞘用注射器吸出。軟鏡觀察膀胱確定無結石殘留后退鏡，退出輸尿管擴張鞘，留置導尿管，尿管固定于腹股溝處，壓迫尿道及前列腺部可能存在的出血。術后常規使用抗生素預防感染，1～2 d拔除尿管。

2 結果

所有56例患者均一次手術成功，手術時間平均35 min(20～50 min)，膀胱結石碎石清石時間為15～45 min，平均30 min。術中患者無明顯疼痛感，術后未見大量出血，住院時間平均1.5 d(1～2 d)。拔除導尿管后有4例未能自行排尿，后行膀胱穿刺造瘺，術后復查KUB及B超無明顯結石殘留。

3 討論

大約10%的前列腺增生患者會同時合并膀胱結石[1]，其形成原因主要是由于排尿不暢、殘尿過多使尿中的顆粒物質發生沉淀，再加上感染因素而最終形成結石。不少學者認為膀胱結石，特別是合并膀胱炎時可增加患膀胱癌的危險性[1]938，因此一旦確診為膀胱結石，需積極清除結石。傳統方法為經恥骨上切開膀胱取出結石，此方法創傷大，可能出現傷口感染、尿瘺等并發癥。隨著腔鏡技術的發展，膀胱鏡下激光碎石逐漸取代傳統手術，但膀胱鏡、電切鏡較粗，而患者無法耐受腰麻、硬膜外等麻醉，局麻下無法進行手術。近年來輸尿管軟鏡越來越纖細，提高了軟鏡在復雜性上尿路疾病診治中的使用價值，適應證漸趨廣泛[2]。輸尿管軟鏡亦可治療膀胱結石，本組應用可拆卸組合式輸尿管軟鏡，成像穩定清晰，主要核心部件可隨時拆卸更換，彌補了一體式電子輸尿管軟鏡價格昂貴、維修成本高、周期長等不足。其外徑為8F，工作長度為70 cm，可置入0.77 mm視頻光纖，工作通道內徑為3.6F，鏡頭最大彎曲度為225°，插入鈥激光光纖或活檢鉗的情況下彎曲度為180°[3]，可以觀察和處理膀胱各壁及前列腺增生突入膀胱后膀胱鏡不易觀察的膀胱頸部，本組中有17例患者存在膀胱憩室，其中有4例存在膀胱前壁憩室內結石，通過輸尿管軟鏡的大范圍觀察角度，順利發現結石。但輸尿管軟鏡在操作過程中相對難度較大，手術過程中必須先使用輸尿管硬鏡觀察尿道及前列腺，易于放置輸尿管鞘，避免損傷尿道，造成出血，形成假道。在使用激光碎石的過程中要小心謹慎，避免損傷膀胱，增加患者疼痛及手術風險。本科自從2006年運用輸尿管硬鏡進行治療輸尿管結石，已有3 000余例經尿道輸尿管鏡下輸尿管結石鈥激光碎石的臨床經驗，能熟練掌握輸尿管硬鏡及鈥激光碎石的操作，因此能很好的進行局麻下輸尿管軟鏡膀胱結石鈥激光碎石。隨著激光碎石技術的不斷普及，臨床醫師操作水品的不斷提高，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術也將會更加成熟與普及，對于前列腺增生未治療的患者，膀胱結石易復發，此方法痛苦小、恢復時間短，可重復進行治療。

通過56例的臨床治療，我們認為對于高危膀胱結石合并前列腺增生的患者使用輸尿管軟鏡進行治療有以下幾個優點：(1)對于合并其他系統疾病，無法耐受腰麻、硬膜外麻醉等的患者，可在局麻下手術，從而降低了手術風險。術后早期活動，降低心腦血管等疾病的發作。(2)前列腺增生患者多并發膀胱憩室，傳統硬鏡易遺漏膀胱憩室內結石，而輸尿管軟鏡彎曲范圍大，觀察范圍廣，能更好的發現結石。(3)此組患者由于各種原因前列腺增生癥不宜行外科治療，膀胱結石易復發，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術對患者產生的創傷小，患者及其家屬易接受，可重復進行。(4)輸尿管軟鏡在治療膀胱結石的同時，仍是上尿路結石微創治療的首選，醫療資源得到充分利用。

綜上所述，我們認為經尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療膀胱結石合并前列腺增生安全有效，并發癥少，尤其適用年老體弱、合并心腦血管疾病等不宜行腰麻、硬膜外麻醉的高危患者

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社, 2004:1144.

[2]Beaghler MA,Poon MW,Dushinski JW,et al.Expanding role of flexible neohroscopy in the upper urinary tract[J].J Endourol, 1999,13(2):93-97.

[3]Bader MJ,Gratzke C,Walther S,et al.The polyscope:a modular design,semidisposable flexible ureterorenoscope system[J].J Endourol,2010,24:1061-1066.

R694+.4

B

1003—6350(2014)15—2279—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0886

2013-11-07)

王 星。E-mail：wangxing831018@163.com