標準外傷骨瓣減壓術中的硬腦膜“M”型裁剪及減張蓬松縫合法探討(附268例報告)

陳友明，舒南北，李品儒,查文超，葉應湖，陳謙學，李明昌*

(1.武穴市第一人民醫院神經外科，湖北 武穴 430030；2.武漢大學人民醫院神經外科)

標準外傷大骨瓣減壓術是針對急性重型顱腦損傷患者所采用的手術方法，目前在歐美一些國家及我國得到了廣泛的臨床應用。我們自2008年以來對268例重型顱腦損傷患者采用了標準外傷骨瓣減壓術，同時對這一術式的硬腦膜如何合理裁剪及減張縫合進行了研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月至2014年5月我院重型顱腦損傷患者268例,其中男198例,女70例；年齡11～74歲，平均(38.5 ±13.8)歲。入院時格拉斯哥昏迷計分(GCS)為3～5分60例，6～8分208例。受傷原因：交通事故車禍傷192例,墜落傷20例,直接打擊傷41例,其他15例。影像學特征CT提示：環池消失152例，中線移位2.5～10.0mm172例，>10.0mm 96例，單側額顳頂硬膜下血腫伴腦挫裂傷148例，腦挫裂傷伴腦內血腫52例，硬膜下血腫伴硬膜外血腫16例，腦腫脹伴腦挫裂傷36例，硬膜外血腫伴腦挫裂傷12例，腦挫裂傷伴顱骨粉碎性骨折13例。所有病人依據隨機分組法分為兩組，每組各134例，兩組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 一組采取硬腦膜“M” 型裁剪、減張蓬松縫合方法，另一組采取傳統的硬腦膜“十”型剪開及原位縫合方法。取標準外傷骨瓣減壓術的皮膚切口，即始于顴弓上耳屏前1.5cm，于耳廓上向后延伸至頂骨正中線，沿正中線向前至額部發跡下，掀起皮瓣。然后用電刀切開顳肌筋膜骨膜，止血懸吊以備減張縫合用。常規鉆孔銑刀銑開骨窗掀起骨瓣，止血并懸吊硬腦膜準備切開。①硬腦膜“M” 型裁剪、減張蓬松縫合方法。在距顱中窩約4cm處即約側裂池末端剪開硬腦膜，兩側分別向耳屏前及額骨顴突方向剪開硬腦膜，這樣向顱中窩掀起剪開的硬腦膜成倒三角形，即“M”型的頂部。然后分別沿顳頂部和額頂部骨窗邊緣約0.5cm剪開硬腦膜，即“M”型的兩側，保留骨窗邊緣少許硬腦膜作縫合用，將剪開的硬腦膜掀起，從中間剪開，這樣頂部的硬腦膜就一分為二，翻向頂部備用。關顱時首先將顱中窩倒三角形的硬腦膜間斷縫合至顳肌上，確保關顱時覆蓋在側裂池靜脈上的是光滑的硬腦膜，將切開掀起的顳肌深層邊緣間斷縫至顳頂部預留的硬腦膜，而顳肌與顳肌之間全層縫合加強，額頂部骨膜與骨窗邊緣預留的硬腦膜間斷縫合，而頂部剪開的硬腦膜向兩側牽開，將顳肌筋膜骨膜瓣向其中間空隙插入，與周邊硬腦膜“V”形間斷縫合，這樣剪開的硬腦膜縫線軌跡似“M”形，硬腦膜與顳肌筋膜骨膜瓣縫合成一體，從硬腦膜下引流管向硬膜下腔注入生理鹽水可見硬腦膜蓬松隆起且無水流出即可。②傳統的“十”字形硬腦膜剪開方法。幕上或幕下半球骨窗形成后，從任意骨窗對角線做直線剪開，于剪開線的兩端各1/3出向其他兩個骨窗角剪開，即傳統的“十”型。硬腦膜被剪開后向外翻開，其骨窗的邊緣即顱內暴露的最大范圍。硬腦膜縫合時的順序與切開時相反，這樣就確保了硬腦膜切開線的對合。

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0 統計軟件統計分析，計數資料之間率的比較使用卡方檢驗，計量資料兩組間均數比較采用t檢驗，α=0.05作為顯著性檢驗水準。

2 結 果

采用“M”型裁剪的134例中，術后出現顱內感染2例(1.5%)，腦積液漏3例(2.2%)，腦膨出3例(2.2%)；采用傳統“十”字型裁剪的134例中，術后出現顱內感染5例(3.7%)，腦積液漏7例(5.2%)，腦膨出2例(1.5%)。兩組比較，顱內感染率和腦積液漏率差異均具有統計學差異(P<0.05)，但腦膨出率兩組比較差異沒有統計學差異(P>0.05)。

3 討 論

標準外傷骨瓣減壓術目前在臨床應用日益廣泛，但關于這一術式的硬腦膜如何裁剪及縫合存在諸多爭議[1，2]。傳統的“十”字形或“T”字形剪開硬腦膜用雙極電凝灼燒止血后出現皺縮現象，關顱時再原位縫合臨床上常難以滿足減壓需要，采用硬腦膜補片又因費用昂貴或異物植入有潛在感染風險，故臨床應用較多的是將硬腦膜與顳肌筋膜骨膜作減張縫合。我們探討的硬腦膜“M”型裁剪及與顳肌筋膜骨膜減張蓬松縫合法具有如下優點：①減壓合理、充分。標準外傷骨瓣減壓的要求就是要達到硬膜下腔的充分擴容以利減壓，本術式減張所采用的顳肌筋膜骨膜材料充分、面積大，術中縫合時僅縫顳肌，顳肌筋膜不與顳肌相縫，致使硬膜下腔預留了足夠的彈性擴容空間，能充分滿足臨床減壓需要。有時因頭皮外傷致部分骨膜或顳肌受損，致使掀起作減張縫合用的顳肌筋膜骨膜面積不夠減張所需，我們就將顳肌筋膜的淺層從近顴弓處離斷以顳肌筋膜的淺層與深層相續處為蒂向頂枕部翻轉，這樣就擴大了減張所需的顳肌筋膜面積，以順利實現了減張縫合需要。②硬腦膜裁剪自如、疏張有度，極大發揮硬腦膜對腦組織的保護作用。我們減張縫合首先確保了顳肌筋膜骨膜面積足夠減張所需，對硬腦膜裁剪采用了二大一小的剪開方法，即側裂池處硬腦膜剪開后仍間斷縫合至顳肌上，致關顱時該處硬腦膜仍覆蓋在側裂池靜脈上，不作減張縫合用，從而避免側裂池處皮層靜脈的腦膜敞開，避免皮層靜脈與顳肌粗糙面反復摩擦接觸而導致繼發性閉塞[3]，我們仍將頂部硬腦膜覆蓋在腦組織上，縫合時僅將硬腦膜外層與顳肌筋膜骨膜減張縫合，這樣既滿足了減壓減張需要，又極大地發揮了硬腦膜內層光滑面對腦組織的保護作用。③取材方便，組織相容性好，抗感染能力強，且能減少腦外疝后進一步損害，減少腦脊液切口漏等并發癥發生[4],且操作規范、簡單。

[1]江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術[J].中華神經外科雜志，1998,21(14)：381

[2]李歡，郝淑煜，馬駿,等.雙額大骨瓣減壓術對外傷后難治性彌漫性腦腫脹的療效觀察[J].中華神經外科雜志，2013,29(2):129

[3]Cooper DJ,Rosenfeld JV,Murray L,et al.Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury[J].N Engl J Med,2011,24(364):1493

[4]劉海波，周慶九，朱國華，等.去骨瓣減壓術后并發癥的分析[J].中華神經外科雜志，2013，29(2):168