羊水栓塞的病理診斷

楊建運(yùn)

(咸寧市第一人民醫(yī)院，湖北 咸寧 437000)

羊水栓塞(AFE)于1926年由Meyer[1]首次提出，是極其兇險(xiǎn)的產(chǎn)科并發(fā)癥之一,以起病急驟、病情兇險(xiǎn)、難以預(yù)料、病死率高[2]為臨床特點(diǎn)，多數(shù)病例沒(méi)有先兆癥狀,診斷或是治療上的任何延誤都會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦或胎兒器官功能障礙或死亡，常常引起醫(yī)療糾紛。AFE典型表現(xiàn)以突發(fā)的低氧血癥、一過(guò)性肺動(dòng)脈高壓、全身性低血壓及凝血功能障礙為主，其主要死亡原因?yàn)榇罅砍鲅㈦y以糾正的休克、心肺功能或多臟器功能衰竭。近年來(lái)我國(guó)AFE導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦病死率有上升趨勢(shì)[3]，迄今為止，還沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室或臨床研究結(jié)果可用于明確診斷或排除羊水栓塞，也沒(méi)有一些常規(guī)的診斷準(zhǔn)則用于羊水栓塞的診斷。因此確認(rèn)可行的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)早期診斷羊水栓塞，降低產(chǎn)婦死亡率，減少醫(yī)療糾紛以及為法醫(yī)學(xué)鑒定診斷提供一個(gè)較準(zhǔn)確的依據(jù)，具有很大的意義。

1 傳統(tǒng)的AFE診斷方法

AFE的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為是羊水及羊水有形成分進(jìn)入母體循環(huán)而造成栓塞性疾病[4]。AFE的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直以來(lái)是以肺小動(dòng)脈或是肺毛細(xì)血管中發(fā)現(xiàn)黏液、胎脂、毳毛、鱗狀上皮、胎糞小體等物質(zhì)來(lái)確診。最近,有研究[5，6]發(fā)現(xiàn),正常孕婦的血液中也可見(jiàn)到鱗狀上皮、胎脂以及胎兒的其他碎片，并不引起AFE癥狀；另有研究報(bào)道[7]1例妊娠期高血壓綜合征患者，血涂片中找到角化上皮細(xì)胞，患者無(wú)自覺(jué)癥狀；而且在檢測(cè)的過(guò)程中，母體的鱗狀上皮細(xì)胞也會(huì)在操作過(guò)程中進(jìn)入血循環(huán)，檢測(cè)到鱗狀細(xì)胞并不能單獨(dú)作為診斷AFE依據(jù)。因此，臨床上認(rèn)為有羊水栓塞的癥狀和體征，并在血中找到羊水有形成分者才可以診斷為AFE 。這些傳統(tǒng)的診斷方法操作繁雜、敏感性差，臨床上應(yīng)用價(jià)值不大。

2 新的AFE早期診斷方法

幾十年來(lái)，人們進(jìn)行了大量的臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，對(duì)AFE有了一些新的認(rèn)識(shí)。從一系列典型的臨床急癥中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后所發(fā)生的AFE，其血液學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)上的表現(xiàn)與中毒性休克、過(guò)敏性休克較為相似。臨床上的凝血功能障礙以及單純的機(jī)械性阻塞并不能作為主要的診斷依據(jù)，而且也未見(jiàn)AFE病癥的嚴(yán)重程度與肺部栓子大小以及栓塞的實(shí)際體積有關(guān)系的相關(guān)報(bào)道。AFE所致的休克發(fā)展迅速，患者一陣寒戰(zhàn)后即進(jìn)入重度休克狀態(tài)，同時(shí)不同階段休克原因不同，因此一般抗休克治療方法難以逆轉(zhuǎn)，常引發(fā)猝死。初期休克的主要原因?yàn)檫^(guò)敏反應(yīng)及DIC等引起[8]。羊水組織中包含有不同濃度和不同種類(lèi)的毳毛、鱗狀上皮和粘液以及血小板激活因子等。這些有形物質(zhì)可以作為抗原進(jìn)入母體血液循環(huán)引起補(bǔ)體激活產(chǎn)生的過(guò)敏綜合癥。免疫機(jī)制介導(dǎo)、內(nèi)源性介質(zhì)的釋放是整個(gè)AFE的關(guān)鍵[3，9]。

在上世紀(jì)70年代，Macmillan[9]采集孕產(chǎn)婦羊水有形成分，鱗狀上皮細(xì)胞等，通過(guò)靜脈注入實(shí)驗(yàn)動(dòng)物體內(nèi)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物是否死亡，與注入的羊水有形成分的量呈正相關(guān)，由此推斷出，進(jìn)入孕婦母體血液循環(huán)中羊水要高達(dá)7000ml，其中所含的有形成分量才足以導(dǎo)致肺栓塞引起孕產(chǎn)婦死亡，這在臨床上是不可能的。因此他認(rèn)為，羊水的有形成分并不是致病因素，而是其所含的某些介質(zhì)在起主導(dǎo)作用。1995年Clark[7]分析患者的臨床資料后，認(rèn)為其與過(guò)敏性疾病相似，而與一般的栓塞性疾病不同，故建議稱為“妊娠過(guò)敏綜合征”。認(rèn)為AFE是白三烯、前列腺素、血栓素等物質(zhì)進(jìn)入母循環(huán)引起的“妊娠過(guò)敏樣綜合征”。

但目前認(rèn)為，AFE并不是IgE參與的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)[10]。國(guó)內(nèi)學(xué)者[11]用人羊水與自體血進(jìn)行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)標(biāo)本血循環(huán)中的花生四烯酸的代謝產(chǎn)物血栓烷素2、白三烯C4的含量明顯上升，且胎糞污染組比清亮羊水組升高明顯。盡管動(dòng)物出現(xiàn)AFE癥狀，但若在AFE前給予脂氧化酶抑制劑，則無(wú)一例死亡，說(shuō)明花生四烯酸類(lèi)在AFE中的作用很重要。因此，羊水及其有形成分進(jìn)入血循環(huán)刺激機(jī)體產(chǎn)生的脂質(zhì)因子類(lèi)活性物質(zhì)，可能在羊水栓塞的發(fā)病中起重要作用[12]。

國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)在AFE患者的血清中補(bǔ)體C4(10.7mg/ml)及C3(44.0mg/dl)明顯低于正常產(chǎn)婦C4(29.4mg/ml)及C3(117.3mg/ml)[13]。有學(xué)者[14]認(rèn)為同時(shí)檢測(cè)患者血清或是血漿補(bǔ)體C3、C4水平和類(lèi)胰蛋白酶的水平，有希望成為羊水栓塞的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)Benson[13]這個(gè)假說(shuō)可以在人體試驗(yàn)中預(yù)測(cè)：羊水栓塞的病人補(bǔ)體水平持續(xù)降低，其他病因的病重產(chǎn)婦沒(méi)有此種情況，明顯說(shuō)明了補(bǔ)體活化不是生理方面與生俱來(lái)的。國(guó)內(nèi)學(xué)者[15]通過(guò)定量檢測(cè)人羊水中補(bǔ)體成分，發(fā)現(xiàn)C3的含量隨著娠妊期的增加出現(xiàn)波浪式變化，29～32周時(shí)達(dá)最高峰。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，大鼠注射羊水后其血清補(bǔ)體C3、C4平均含量顯著降低，說(shuō)明補(bǔ)體系統(tǒng)在AFE過(guò)程中被大量消耗，補(bǔ)體活化裂解產(chǎn)生的片段引起巨噬細(xì)胞、浸潤(rùn)中性粒細(xì)胞等病理變化,由此引起肺損傷及臨床癥狀，其中白三烯可使支氣管平滑肌強(qiáng)烈而持久地收縮而表現(xiàn)為過(guò)敏性休克或過(guò)敏性哮喘癥狀。在此基礎(chǔ)上發(fā)生以呼吸循環(huán)衰竭、肺血管痙攣及DIC為先導(dǎo)的多器官功能衰竭綜合征，這也是AFE死亡率極高的主要原因[16]。

3 對(duì)AFE進(jìn)行早期診斷的檢測(cè)指標(biāo)

3.1 神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原(STN) 該抗原是羊水及羊水有形成分的特征成分，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)STN抗原對(duì)AFE的診斷具有價(jià)值。TKH-2單克隆抗體能準(zhǔn)確的檢測(cè)到胎糞和羊水中的STN抗原，當(dāng)母體循環(huán)中的STN抗原達(dá)到一定量時(shí)，可導(dǎo)致過(guò)敏性休克[17]。在相關(guān)報(bào)道中，AFE患者中，78%的孕產(chǎn)婦血清STN抗原水平明顯高于對(duì)照組[18]，STN抗原過(guò)敏性反應(yīng)也許可以解釋此疾病的機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體活化伴隨著高水平STN抗原表達(dá)，而且補(bǔ)體C3和C4比正常水平低三倍，當(dāng)這些標(biāo)記物用來(lái)評(píng)估由麻醉誘導(dǎo)過(guò)敏性休克，也可出現(xiàn)相同的結(jié)果。

3.2 類(lèi)胰蛋白酶 有研究認(rèn)為AFE所致的免疫過(guò)敏反應(yīng)不同于經(jīng)典的抗原抗體介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)，其機(jī)制可能是由大量肥大細(xì)胞脫顆粒誘導(dǎo)的。類(lèi)胰蛋白酶是一種絲氨酸蛋白酶，是肥大細(xì)胞脫顆粒的標(biāo)志物，是過(guò)敏反應(yīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。有研究發(fā)現(xiàn)AFE患者類(lèi)胰蛋白酶值與未孕對(duì)照組相比水平明顯升高。值得一提的是，補(bǔ)體參與經(jīng)典的抗體抗原過(guò)敏反應(yīng)能誘導(dǎo)肥大細(xì)胞脫顆粒。大部分的學(xué)者在研究AFE時(shí)，僅僅只檢測(cè)血清類(lèi)胰蛋白酶水平，并沒(méi)有同時(shí)檢測(cè)補(bǔ)體水平變化。激光共聚焦掃描顯微鏡(LCSM)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的高新科技，可以檢測(cè)肥大細(xì)胞類(lèi)胰蛋白酶表達(dá)情況，并在短時(shí)間內(nèi)完成陽(yáng)性細(xì)胞計(jì)數(shù)。運(yùn)用LCSM檢測(cè)石蠟標(biāo)本，可以大大降低石蠟自身熒光的干擾，用于回顧性研究AFE，為過(guò)敏性休克死亡的診斷提供依據(jù)[19]。

3.3 血清糞卟啉鋅 糞卟啉鋅在孕婦血漿中幾乎不存在，多存在羊水和胎糞中。當(dāng)AFE時(shí)，患者血中糞卟啉鋅較正常值明顯增高，臨床上采用分光光度計(jì)測(cè)定可疑患者血清中的糞卟啉鋅，可能對(duì)羊水栓塞早期診斷有幫助。

3.4 角蛋白 角蛋白是上皮細(xì)胞內(nèi)中間絲結(jié)構(gòu)蛋白之一，其主要表達(dá)于角化和增生的鱗狀上皮內(nèi)，胎兒上皮細(xì)胞內(nèi)含量豐富，因此，AFE病例肺血管內(nèi)可出現(xiàn)角蛋白16陽(yáng)性物質(zhì)。但是由于角蛋白來(lái)源廣泛，現(xiàn)在單純的檢測(cè)到鱗狀上皮，不再是AEF的特征性診斷，需要聯(lián)合其他指標(biāo)來(lái)判斷。

4 AFE與產(chǎn)后出血的關(guān)系

近年來(lái)隨著對(duì)羊水栓塞發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)以及一些臨床患者的搶救成功，發(fā)現(xiàn)不典型的羊水栓塞因?yàn)榘Y狀輕微而不易察覺(jué)，可以僅表現(xiàn)為產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PHH)。沒(méi)有發(fā)病前驅(qū)癥狀，亦沒(méi)有肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥、凝血功能障礙、急性多器官功能衰竭等典型AFE表現(xiàn)。程蔚蔚等[20]報(bào)道1例羊水栓塞病例始終以出血為主要表現(xiàn),術(shù)中出血量大,搶救過(guò)程中抽取頸外靜脈血,血涂片中找到角化鱗狀上皮，3P試驗(yàn)陽(yáng)性，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)至113.2s,纖維蛋白原較正常值明顯降低。由于診斷主要靠臨床表現(xiàn)，而臨床表現(xiàn)具有高度可變性，所以不少羊水栓塞被誤診為產(chǎn)后出血；輕癥患者以及一些不典型的羊水栓塞患者可能因?yàn)槎虝旱囊淮涡园l(fā)作而漏診。國(guó)外還有報(bào)道[21]，在所統(tǒng)計(jì)的羊水栓塞尸檢病例中，超過(guò)50%尸檢病例臨床診斷為產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血，其首發(fā)癥狀為大量的產(chǎn)后出血，并沒(méi)有羊水栓塞的典型臨床表現(xiàn)。因此深入研究羊水栓塞的發(fā)病機(jī)制和預(yù)防措施很重要。

AFE引起的是一種消耗性凝血障礙[22]。Clark[7]等總結(jié)羊水栓塞死亡患者中，其中凝血異常占83%。羊水中的促凝物質(zhì)激活外源性凝血途徑,大量消耗凝血物質(zhì)，激活纖溶系統(tǒng),孕產(chǎn)婦迅速由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶亢進(jìn),引起了不凝性產(chǎn)后出血。國(guó)內(nèi)學(xué)者杜巧玲[23]、趙敏[24]等研究顯示,產(chǎn)后出血量與產(chǎn)婦血清STN抗原量呈正相關(guān)。Oi[18]的研究中發(fā)現(xiàn)，AFE患者的血清中補(bǔ)體的C3及C4明顯低于正常產(chǎn)婦C3 (117.3mg/ml)及C4 (29.4mg/ml)；判斷AFE的發(fā)生除了與STN抗原量有關(guān)外,還與進(jìn)入體內(nèi)羊水成分的有關(guān)。

羊水中含有大量的凝血因子如Ⅹa、Ⅱa、Ⅶa等。Lockwood[25]等于90年代用ELASA等方法證實(shí)羊水中含有組織因子(TF)等凝血因子，但抗組織因子蛋白可結(jié)合TF的凝血活性。李少芬[26]等用ELASA方法分別測(cè)定足月妊娠孕婦的血漿、羊水上清液及羊水沉渣中的TF抗原水平，證明足月妊娠羊水及羊水有形成分中含有大量的TF，該研究還發(fā)現(xiàn)足月妊娠孕婦血漿TF抗原水平很低,且TF抑制物減少，這就意味著，一旦羊水及其有形成分進(jìn)入母體循環(huán)，其中的TF可激活凝血因子Ⅹ及Ⅸ啟動(dòng)內(nèi)外凝血途徑[27]，產(chǎn)生凝血反應(yīng)，凝血過(guò)程中血小板和凝血因子的消耗及繼發(fā)纖溶，則導(dǎo)致消耗性凝血障礙和難以控制的出血。也有研究認(rèn)為在AFE時(shí)，羊水中組織因子和組織因子抑制因子之間的平衡破壞也可致不凝性出血[28]。 Warr TA[29]等已在動(dòng)物模型中成功驗(yàn)證輸注重組TF可引發(fā)DIC。

5 結(jié) 語(yǔ)

迄今國(guó)內(nèi)外對(duì)AFE發(fā)病機(jī)制及診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)定論，而且由于其發(fā)病和死亡快，發(fā)病初期的臨床資料很難詳盡獲取，給法醫(yī)學(xué)診斷帶來(lái)很大不便，因此必須保持及早發(fā)現(xiàn)和處理。由于新的技術(shù)迅猛發(fā)展，使得AFE的早期診斷成為可能，如補(bǔ)體C3、C4測(cè)定、血清STN抗原測(cè)定、血清類(lèi)胰蛋白酶測(cè)定等。越來(lái)越多的免疫檢驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)說(shuō)明用“羊水栓塞”來(lái)描述這種產(chǎn)科急癥是不全面、不確切的，此病癥其實(shí)是一種圍產(chǎn)期缺氧急癥，血流動(dòng)力學(xué)的異常并伴隨凝血功能障礙等的綜合征，比較可行的假說(shuō)就是，可能是羊水進(jìn)入母體后，羊水中的妊娠相關(guān)的抗原受母體循環(huán)中的免疫介質(zhì)誘導(dǎo)，產(chǎn)生免疫應(yīng)答，從而發(fā)生AFE,因此為AFE的免疫機(jī)制的假說(shuō)提供科學(xué)依據(jù)，開(kāi)展新的實(shí)驗(yàn)室研究是有必要的，有待更深入的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。

[1]Meyer JR.Embolia pulmonar amniotic caseosa[J].Brasil Med,1926,2(3):301

[2]Moore J,Baldisseri MR.Amniotic fluid embolism[J].Crit Care Med,2005,33(10Suppl):S279

[3]全國(guó)孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)協(xié)作組.全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡檢測(cè)結(jié)果分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科雜志，1999，34(11)：645

[4]Masson RG.Amniotic fluid embolism[J].Clin Chest Med，1992,13(4):657

[5]靳家玉,楊樺.羊水栓塞病因及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(2)：121

[6]楊偉文,黃亞珍,沈宗姬.臨床早期診斷羊水栓塞的進(jìn)一步探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(2):104

[7]Clark SL,Hankins GDV,Dudley DA,et al.Amniotic fluid embolism：analysis of the national registry[J].Am J Obstet Gynecol,1995,172(8):1159

[8]孫富琴.羊水栓塞診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(26):4201

[9]MacMillan D.Experimental amniotic fluid infusion[J].J Obstet Gynecol Br Commonw，1968,75(1):849

[10]Benson MD.Anaphylactoid syndrome of pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,1996,175(4):749

[11]Azegami M,Mori N.Amniotic fluid embolism and Lenkotrienes[J].Am J Obstet Gynecol,1986,155(5):1119

[12]楊鑒，余艷紅，周鳳琴.羊水與自體血培養(yǎng)后刺激花生四烯酸代謝物的釋放[J].中國(guó)病理生理雜志，2000,16(12):1279

[13]Benson MD，Liddberg RE.Amniotic fluid embolism，anaphylaxis and tryptase[J].Am J Obstet Gynecol,1996,175(4):737

[14]Fineschi V.Complement C3a expression as tryptase degranulation as promising histopathological tests for diagnosing fatal amniotic fluid embolism[J].Vichows Arch,2009,454(3):283

[15]余艷紅，金志魁.羊水栓塞樣血漿對(duì)離體肺循環(huán)的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1997,32(3):134

[16]周學(xué)武，尚濤.實(shí)驗(yàn)性大鼠羊水栓塞后補(bǔ)體C3C4水平變化的研究[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005,21(1):53

[17]Stafford I,Sheffield J.Amniotic fluid embolism[J].Obstet Gynecol Clin N Am,2007，34(3):545

[18]Oi H，Kobayashi H，Hirashima Y，et al.Serological and immunohistochemical diagnosis of amniotic fluid embolism [J].Semin Thromb Hemost,1998,24(5):479

[19]Turillazzi E，Karch BS，Neri M，et al.Confocal laser scanning microscopy.Using new technology to answer old questions in forensic investigation[J].Int J Legal Med,2008,122(2):173

[20]程蔚蔚，李笑天.羊水栓塞的預(yù)防[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(2):84

[21]Hankis GD,Snyder RR，Clark SL，et al.Acute hemodynamic and respiratory effects of amniotic fluid embolism in the pregnant goat model[J].Am J Obstet Gynecol,1993,168(4):1113

[22]Harnett MJ,Hepner DL,Datta S,et al.Effect of amniotic fluid on coagulation and platelet function in pregnancy：an evaluation using thromboelastography[J].Anaesthesia,2005,60(11):1068

[23]杜巧玲,段濤.STN抗原與產(chǎn)后出血關(guān)系的研究中華醫(yī)學(xué)雜志[J].2006，8(6)：19

[24]趙敏,余艦,劉華慶,等.STN 抗原與產(chǎn)后出血關(guān)系的研究[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，31(4):349

[25]Lockwood CJ,Bach R,Guha A,et al.Amniotic fluid contains tissues factor,a potent initiator of coagulation[J].Am Jobstet Gynecol,1991,165 (5Pt1):,1335

[26]李少芬.組織因子在足月妊娠羊水中的測(cè)定及臨床分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2002,l5(3):183

[27]Reverdiau P，Jarousseau AC，Thibault G，et al.Tissue factor activity of syncytiotrophoblast plasma membranes and tumora trophoblast cells in culture[J].Thromb Haemost,1995,73(1):49

[28]Uszynski M,Zekanow E,Uszynski W,et al.Tissue factor(TF) and Tissue factor pathway inhibitor(TFPI) in amniotic fluid and bolld plasma：implications for the mechanism of amniotic fluid embolism [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2001,95(2):163

[29]Warr TA，Rao LV，Rapaport SI.Disseminated intravascular coagulation in rabbits induced by administration of endotoxin or tissue factor：effect of anti-tissue factor antibodies and measurement of plasma extrinsic pathway inhibitor activity[J].Blood,1990,75(7):1481