空心釘內固定配合外展架治療肱骨大結節骨折療效觀察

竇志剛，龐寅田

(漯河市中醫院骨科 河南漯河 462000)

肱骨大結節損傷在日常活動、勞動及運動中經常發生，由于其位于肩關節，治療不當容易引起肩關節功能障礙，嚴重影響患者生活［1］。肩關節結構比較復雜，它包括盂肱、喙肩、肩鎖、胸鎖及肩胸壁關節等連接結構［2］。肱骨大結節骨折發生率較高，并且常伴有肩袖損傷、肩關節脫位等，治療方法多種多樣。本文就肱骨大結節骨折采取空心釘固定并外展架治療方案的74例的療效觀察，發現該治療方法得到了良好的療效，現報道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取漯河市中醫院2010年4月至2013年12月所收治的共74例肱骨大結節骨折患者，其中男46例，女28例，患者年齡35～70歲，平均56歲。左側26例，右側48例;因摔倒致傷38例，交通事故致傷22例，機器傷4例，墜落傷10例。所有患者均在入院后12～72 h內手術治療，平均23 h。所有患者均行肩關節正側位片檢查并行CT三維重建。按Neer分型，大結節兩部分骨折合并肩關節前脫位27例，單純大結節兩部分骨折38例，單純大結節骨折移位未達到兩部分骨折者9例，均無神經、血管損傷。肩關節脫位患者于急診室行肩關節手法復位，22例成功復位，5例失敗后在臂叢麻醉下成功手法復位。

1.2 治療方法 患者取平臥位，全部采用臂叢阻滯麻醉，患側肩用方墊墊高，常規消毒鋪巾，取患側肩前內側切開，于三角肌胸大肌間隙進入，將三角肌向外側牽開，充分顯露骨折斷端，清除機化血腫及嵌壓入骨折端的軟組織結構，將骨折斷端解剖復位，首先用1.0 mm克氏針臨時固定，然后C型臂機透視，見復位滿意后在C臂機透視下，鉆入1～2枚3.5 mm空心釘，然后再透視肩關節正位。見導針位置適合后，測量長度以空心鉆沿導針鉆入。旋入所選適宜長度的空心加壓螺釘，并加壓旋緊。術后常規使用抗生素和適時進行活血化瘀治療，患肢外展架固定，根據患者的身材比例，選擇合適型號的外展架，將上肢置于外展架上，肩關節外展前屈70°肘關節屈曲至90°，使前臂保持外展中立位，2～3周后改為功能位。根據骨質及固定情況，于術后1～3 d進行被動鍛煉，1～3周開始主動功能鍛煉。如有引流，一般在術后48 h左右拔除引流管。治療期間定期檢查，如果發現移位，必須立即矯正并且重新固定，注意檢查患肢末梢血運及手的功能活動情況，及時調整夾板的松緊，告知患者保持患側肩膀固定，同時可以口服活血化瘀、接骨藥物促進骨折斷端愈合，4～8周后拆除外固定。

1.3 觀察指標 術后3、6個月時采用Neer評分進行功能評分:疼痛15分，日常生活20分，三角肌力25分，活動范圍40分。優:89～100分;良:79～89分;一般:59～78分;差:58分以下。

2 結果

所有患者骨折斷端均達到臨床愈合標準，均未發生骨折斷端再移位、內固定斷裂、松動、骨折不愈合、血管神經損傷等并發癥。術后3個月時Neer肩關節評分，79～89分46例，59～78分22例，58分以下6例;第6個月時，79～89分67例，59～78分5例，58分以下2例。

3 討論

肱骨大結節撕脫骨折，可因多種暴力引起，如肩關節猛烈外展、肩關節脫位等。骨折形成后大結節骨折塊容易向后向上、移位，大多數伴有撕脫骨折片的翻轉和旋轉，大結節是肩袖的附著點，手法復位極其困難，即使手法復位并行石膏外固定或外展架固定也十分容易造成再移位［3］。多數學者均認為對于肱骨大結節骨折宜切開復位內固定，內固定方式多采用肢骨近端解剖鋼板、鎖定鋼板等。切開復位內固定雖然能使骨折斷端解剖復位并堅強固定，利于患者的早期功能鍛煉，但是創傷大，影響了局部組織血運，進一步加重了軟組織損傷，術后的組織腫脹粘連及其疼痛問題，直接影響患者早期的功能鍛煉情況，導致極大部分患者不能接受此種療法，特別是絕大多數老年患者，渴望尋求一種微創、經濟的治療方案至關重要。空心釘內固定是傳統的治療方法，且對患者活動影響不大，是治療肱骨大結節骨折的經典方法。隨著人們對功能標準追求，這種方法不能夠滿足患者的要求，需要尋找新的方法。術后加用外展架固定，使得內外固定相互提高，提升了治愈率，減少了并發癥及功能障礙等情況。肱骨大結節撕脫骨折保守治療的另外一個嚴重后果是愈合不良、延遲愈合甚至出現骨不連，骨萎縮等情況發生，絕大多數是由于上肢活動頻繁，肌肉組織的不恰當運動破壞了骨折斷端愈合的微環境所造成的，如果能完全限制患側肩部活動，此并發癥的發生可以減少許多，然而過久時間固定則會造成關節僵硬，極其影響患者上肢的活動情況，給患者生活帶來不便［4］。使用外展固定架治療一方面保證了患者患肩的活動功能，另一方面可以讓肌肉組織得到放松，減少肌肉組織牽拉的影響，利于靜脈回流，極大改善骨折斷端造成的周圍組織水腫，保證了骨折斷端的良好愈合。

本研究結果顯示所有患者骨折斷端均達到臨床愈合標準，均未發生骨折斷端再移位、內固定斷裂、松動、骨折不愈合、血管神經損傷等并發癥。綜上所述，空心釘內固定配合外展架治療效果顯著，沒有明顯不良反應，值得推廣使用。

［1］Mckoy B E，Bensen C V，Hartsoek L A.Fractures about the shoulder:eoncervative management［J］.Ortbopclin North Am，2000，31(2):205-216.

［2］王建國.肩關節外側入路空心釘內固定治療肱骨大結節骨折26例［J］.現代醫藥衛生，2014，30(8):1216-1217.

［3］劉海波，魏成建.微創空心釘與切開復位內固定治療肱骨大結節骨折的效果觀察［J］.中國醫藥導報，2013，10(21):66-68.

［4］王亦璁.骨與關節損傷［M］.北京:人民衛生出版社，2005:494.