基底節區高血壓腦出血顯微鏡下手術后骨瓣復位固定36例體會

郭二朝

(汝州市第一人民醫院神經外科 河南平頂山 467599)

高血壓腦出血是神經外科常見急癥之一，具有高致死率、高致殘率特點，手術治療是重要方法之一。該病術式眾多，目前尚無統一的標準。顯微鏡下清除血腫并保留骨瓣是其中之一。本文選取汝州市第一人民醫院收治的36例基底節區高血壓腦出血患者，均采用顯微鏡下手術后保留骨瓣，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年5月汝州市第一人民醫院收治的36例基底節區高血壓腦出血作為研究對象，其中男20例，女16例，年齡35～72歲，平均53歲，均有不同程度高血壓病史。意識狀態:清醒2例，淺昏迷26例，中度昏迷8例。術前均經頭部CT檢查證實為基底節區腦出血，血腫量＜40 ml者8例，40～60 ml者24例，＞60 ml者4例。合并破入腦室者7例。中線偏移≤10 mm 25例，＞10 mm 11例。術前瞳孔等大等圓，反射靈敏24例，光反射遲鈍6例，反射消失6例。手術距發病時間＜6 h 26例，6～12 h 6例，12～24 h 4例。2例清醒患者為血腫量＞40 ml。

1.2 治療方法 36例均采用血腫側翼點入路或擴大翼點入路，骨瓣開顱，打開硬腦膜后觀察顱壓情況，因顱壓太高無法從側裂入路，則可依據CT片定位從皮質造瘺快速進入血腫腔清除血腫，顯微鏡下徹底止血。打開硬腦膜后腦組織壓力不高，可采取側裂入路，在顯微鏡下分離大腦中動脈分叉處，在分叉處以上，M2血管中間距顱底約1.5～3.0 cm處切開島葉皮層進入血腫腔，清除血腫，電灼腔內出血動脈，仔細止血。不論哪種方法，止血徹底的標準是反復向血腫腔注入無菌生理鹽水，水色澄清，確認無活動性出血。腦壓緩解，腦組織塌陷，距硬腦膜0.5～2 cm距離。然后修補硬腦膜，血腫腔放引流管，顱骨復位，顱骨鎖固定，引流管從后上部骨孔引出。合并腦室積血者加做對側腦室外引流術。

2 結果

36例中34例術后效果良好，1例因血腫腔再出血行二次手術去除骨瓣，1個月后出院時仍處于淺昏迷狀態，1例因腦水腫嚴重致腦疝，二次手術擴大骨窗，去骨瓣減壓，25 d時清醒。2例并發顱內感染，經腰大池置管引流后治愈。2例術前神志清楚患者術后1～3 h(麻醉恢復)神志轉清，余患者均在術后1～20 d神志轉清，遺留不同程度神經功能缺失。

3 討論

高血壓腦出血發病急，病情兇險，及時合理的治療可以最大可能的挽救患者生命，改善預后。手術治療的目的主要是清除血腫，迅速降低顱內壓，防止和減輕出血后的一系列繼發病理變化，打破危及生命的惡性循環［1］。

顯微鏡下經側裂分開島葉血腫清除術具有皮層損傷小，深部視野暴露良好，容易控制出血動脈等特點，可顯著降低副損傷及再出血概率，術后側裂池腦脊液經引流管適量引流可進一步緩解高顱壓癥狀，減少脫水藥物用量及次數，減少藥物不良反應。與傳統的術式相比，最大限度地保護了正常腦組織，術后患者不良反應輕微，功能恢復滿意［2］。顱壓高從側裂難進入血腫腔的患者，可以CT定位皮質造瘺快速進入血腫腔，清除部分血腫后減壓。顯微鏡下進一步清除殘余血腫，鏡下血腫隧道、血腫周圍及血腫底部仔細止血，但與側裂入路相比，距離出血動脈、出血點相對較遠是其缺點。

本研究對保留骨瓣的體會如下:①適應證:術前意識狀態為清醒至淺昏迷者，伴血壓高、頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀的患者，應積極手術，否則一部分患者會突然變化死亡或在水腫高峰時出現昏迷;出血量在30～70 ml者;雙側瞳孔無散大，無腦疝情況;術中腦組織塌陷0.5 cm以上且腦搏動良好者。②術中注意:徹底清除血腫，徹底止血，避免殘留血腫;強調顯微鏡下操作，腦壓板牽拉要適度，甚至不用腦壓板。以雙極和吸引器輕度牽拉血腫壁，達到止血、清除血腫的目的即可。根據術中情況可反復調整顯微鏡的角度，以達到不留死角的徹底止血;出血點部位一般在血腫腔靠近側裂血管的位置較多，應仔細止血。由于顯微鏡的放大作用，對腦組織損傷小，小血管暴露清晰，止血徹底，再出血發生率低;力爭超早期手術，有報道顯示超早期手術可避免嚴重腦水腫的發生;強調硬腦膜的修補，防止腦脊液漏，也可防止頭皮滲血進入血腫腔。③術后注意:防止再出血主要是控制好血壓，防止躁動;應用腸溶阿斯匹林、活血化瘀中藥史的患者，應靜滴去氨加壓素針以對抗凝血機制障礙［3］;保持引流管通暢，引流腦脊液可減少脫水藥物劑量;預防顱內感染，除注意無菌操作外，盡早拔除引流，引流管無血性液3 d內拔除。

綜上所述，顯微鏡下基底節區高血壓腦出血腦內血腫清除加骨瓣復位固定術，不僅可達到預期治療的目的，且可減輕患者身心痛苦、顯著降低后期醫療費用，提高患者生存質量，是該病較為理想的治療方式［4］。

［1］王忠誠.神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，1999:686-690.

［2］孟慶海，竇以河，孟承東，等.亞低溫聯合經側裂手術治療高血壓腦出血的臨床研究［J］.中華神經外科雜志，2007，23(4):297-298.

［3］唐曉平，游潮，張濤，等.經外側裂島葉入路與經顳葉皮質入路手術治療殼核出血的對照研究［J］.中華神經外科雜志，2013，29(8):817-820.

［4］徐風科，包金鎖，陳偉，等.小骨窗經外側裂顯微手術治療基底節區腦出血［J］.中華神經外科雜志，2013，29(9):931-932.