“四步法”在急性心肌梗死后心室顫動預防和治療中的應用價值分析

張思光

(鎮平縣人民醫院心內科 河南南陽 474250)

致死性室顫是急性心肌梗死(AMI)后主要致死原因。據臨床統計，心肌梗死發生后75%～95%的患者可發生心律失常，以室性心律失常為多見，且致死率高［1］。室顫發生急促，60%患者發生在心梗后1 h內，室顫發生后搶救時間窗短暫，對搶救措施要求高。本文通過回顧鎮平縣人民醫院“四步法”應用以來的臨床救治效果，尋找適合無急診PCI條件的基層醫院救治急性心肌梗死后室顫的工作流程。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇鎮平縣人民醫院心內科于2013年6月至2014年6月收治的84例急性心肌梗死患者，年齡為34～70歲;男性51例，女性33例。所有患者均符合WHO關于急性心肌梗死的診斷標準。

1.2 治療方法

1.2.1 先期評估:所有患者均在1 h內完成心電圖、心肌損傷標志物、凝血功能、電解質、血糖、腎功能檢查，并進行Killip分級，完成初次GRACE評分。凡評分≥109分的，心電監護或者心電圖出現誘發室顫高危表現者，提高預警級別，并提前準備相關搶救設備及藥物。

1.2.2 緊急開通血管:對于符合ST段抬高型心肌梗死患者，1 h內給予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg嚼服后，給予瑞替普酶(18 mg，靜脈推注，2次)或者尿激酶(150萬U，靜脈滴注，1次)靜脈內溶栓，全部患者均給予低分子肝素、阿司匹林+氯吡格雷、他汀類降脂藥物、硝酸酯類制劑及含鎂極化液治療，對無禁忌證患者應用倍他樂克，全程動態心電監護［2］。

1.2.3 早期干預:對心電圖或者心電監護出現高危心電表現的患者，在第一時間開始抗心律失常治療(胺碘酮/利多卡因)。偶發室性早搏患者給予跟進觀察。

1.2.4 快速除顫:在患者發生致死性室顫時，維持心臟體外按壓和人工輔助通氣，爭取在1～2 min內行首次心臟直流電除顫，除顫后立即給予抗心律失常藥物治療(胺碘酮/利多卡因)。

1.3 觀察指標 觀察并統計所有患者治療成功及死亡情況。

2 結果

84例患者中有28例符合靜脈溶栓要求，入院后30～60 min內行靜脈溶栓;全部病例中，偶發室性早搏40例，陣發性室速24例，致死性室顫16例。陣發性室速24例患者在給予抗心律失常治療后，在1～3 h內心電圖恢復正常，無1例轉入致命性室顫。偶發室性早搏40例，給予跟進觀察，無1例轉入致命性室性心律失常。致死性室顫16例，1次除顫成功12例，2次除顫成功2例，除顫無效死亡2例，成功率為87.5%;患者因心臟驟停、心衰等因素死亡4例;總體死亡率為7.1%。

3 討論

心源性猝死是急性心肌梗死(AMI)患者死亡的主要原因，導致急性心肌梗死猝死最常見原因為室性快速性心律失常(室速、室顫)，其次為緩慢性心律失常或心室停頓。掌握急性心肌梗死后的猝死預警因素，早期識別高危患者，采取果斷措施，能減少心臟性猝死的發生率。

3.1 急性心肌梗死患者發生致死性室顫預警信息

3.1.1 心電圖:出現 QRS時限大于120 ms及 QRS終末部分扭曲變形者、墓碑形ST段抬高、巨R波形ST段抬高、ST段巨型抬高、缺血性J波、Ron T室性早搏、急性前壁心肌梗死合并房室傳導阻滯、心室率慢于40次/min的完全性房室傳導阻滯伴QRS波增寬、急性前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滯、急性心肌梗死后新出現完全性左束支阻滯、急性心肌梗死交替出現完全性右束支和完全性左束支阻滯或三支阻滯、T波交替、急性心肌梗死伴持續性室性心動過速、偽肺型P波等，應引起高度重視，患者發生致死性室顫可能性極高［3-5］。

3.1.2 GRACE評分:全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)風險評分系統涉及年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killp分級、入院前心臟驟停、心肌酶標志物、ST段變化，分別計算后將患者分為低危、中危、高危，評分越高，危險程度越高，發生重大心血管意外事件的可能性越大，GRACE評分經過多個國家的臨床檢驗，是急性心肌梗死患者危險分層的最佳方法，對全因死亡風險具有預測意義，還對長期預后有較好的預測價值，并對個體化治療有指導意義［6］。評分≥109的患者應作為重點觀察處理對象［3］。

3.1.3 心肌損傷標志物:肌鈣蛋白(cTn)作為診斷心肌梗死最好的確定標志物，具有高靈敏性、高特異性、持續時間長等特點，在急性冠脈綜合征患者的診斷、治療選擇及預后方面均有重要意義，與急性心血管事件之間存在正相關［7］。對于肌鈣蛋白迅速上升的患者，排除再灌注損傷原因的，應高度提防惡性事件的發生。

3.2 急性心肌梗死患者發生致死性室顫的應對措施 最直接最有效的方法就是電除顫。室顫發生后，會立即出現血流動力學改變，搶救不及時，在4～6 min內出現不可逆腦損害，隨后數分鐘內發展至生物學死亡，若能及時除顫，復蘇成功率高，可有效維持生命體征的穩定。

本研究顯示，“四步法”干預急性心肌梗死后致死性室顫的關鍵點在于:盡早明確病情，快速評估，早期發現危險信號，盡快疏通阻塞血管，早期抗心律失常治療，發生致死性室顫時要在最短時間內除顫，嚴密觀察。總之，“四步法”的應用有效降低了急性心肌梗死后室顫病人的死亡率，可作為無PCI條件的基層醫院的實用治療方法。

［1］姚焰.惡性心律失常導管消融狀態［J］.中華實用診斷與治療，2010，24(6):521-522.

［2］中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高行心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38(8):675-688.

［3］方艷平.急性心肌梗死猝死患者的心電圖體征［J］.中國藥物與臨床，2012，8(12):1103-1104.

［4］郭成軍，呂樹錚，張英川，等.心室電風暴的機制與起搏作用的實驗觀察［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2006，20(6):111-116.

［5］袁壽紅.墓碑型ST段抬高心肌梗死患者11例臨床分析.臨床心電學雜志［J］.2008，(34):31-32.

［6］孫藝紅，胡大一，閻明珠.非ST段抬高急性冠脈綜合征的預后危險因素與危險評分［J］.中國循環雜志，2006，(21):8-11.

［7］陳未，張抒揚.心臟肌鈣蛋白的臨床意義及其在急性冠脈綜合征患者危險分層中的應用［J］.中國實用內科雜志，2008，28(4):314-316.