心內科護士對冠心病健康教育效果評價認識的質性研究

熊倩 趙慶華 田義華 肖明朝

（重慶醫科大學附屬第一醫院護理部，重慶400016）

冠心病是臨床上常見的行為相關性疾病，其發病率和病死率呈迅速上升趨勢，是中國居民死因構成中上升最快的疾病［1］。健康教育作為一種系統的教育活動，在冠心病預防和康復中的重要作用已眾所周知。建立健康教育效果評價標準體系，能保障健康教育的有效實施，促使健康教育獲得最佳效果，顯著提升患者滿意度［2］。但我國目前臨床上不注重冠心病健康教育效果評價，健康教育流于形式［3］。本研究通過對11所三級甲等醫院的心內科護士進行開放型半結構訪談，了解我國目前臨床冠心病健康教育效果評價的現狀及存在的不足，總結護理人員健康教育效果評價經驗并征求其建議，為構建冠心病健康教育效果評價量表提供事實依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣法。研究對象為重慶市、四川省、江蘇省11所三級甲等醫院的11位心內科護士長和12位心內科護士。資料收集結束以資料達到飽和、進一步收集的資料與前面收集的資料重復出現、無新的主題呈現為標準［4］。23位受訪者均為女性，年齡27～50歲，平均（38.09±7.81）歲；在心內科工作4～32年，平均（14.48±8.40）年；職稱：護師12名（52.17%），主管護師5名（21.75%），副主任護師6名（26.08%）；職務：護士12名（52.17%），副護士長2名（8.70%），護士長9名（39.13%）；最終學歷：大專3名（13.04%），本科19名（82.61%），碩士1名（4.35%）。

1.2 研究工具 收集資料的方法為深度訪談法，主要研究工具是半結構式訪談提綱。訪談提綱的編寫由研究者參閱相關文獻后根據研究目的擬定，選擇兩位目標訪談對象進行預訪談，最終經修正后形成正式的訪談提綱。本研究中訪談提綱包括6個開放式問題，例如：“您覺得有必要在冠心病健康教育后進行效果評價嗎？為什么？”“貴科是否會在冠心病健康教育后進行效果評價？如否，為什么？；如是，使用什么工具進行評價？常使用哪些評價指標？”“如果請您制定冠心病健康教育效果評價量表，您會關注哪些評價指標？”。

1.3 資料收集 研究者在前期與受訪者建立溝通、信任的關系，約定好訪談的時間和地點。研究者詳細向受訪者介紹本課題研究目的及方法等，解釋錄音目的，承諾自愿、保密的原則，征求受訪者同意，簽訂知情同意書。訪談過程中采用錄音筆結合筆錄的方式進行記錄。就同一問題以不同的方式提問，避免誘導性提問，對含糊不清的觀點進行核對、確認。訪談時間20～60min。訪談結束后盡量在24h內將錄音資料逐字逐句轉化為文字，用N1～N12編碼護士，H1～H11編碼護士長，依次編碼每個訪談記錄（包括轉錄文本和訪談筆錄）。

1.4 資料分析 采用Colaizzi內容分析法，按以下步驟分析資料：（1）仔細閱讀所有記錄；（2）析取有重要意義的陳述；（3）對反復出現的觀點進行編碼；（4）將編碼后的觀點匯集；（5）寫出詳細、無遺漏的備忘錄；（6）總結、歸納出共性的觀點；（7）返回參與者處求證［5］。

2 結果

2.1 健康教育效果評價的作用 23位受訪者均認為有必要進行冠心病健康教育效果評價。她們認為進行效果評價可以檢驗患者的知識掌握程度和行為改變情況、可以進行針對性的健康教育、讓患者獲益更多、利于改變健康教育方法。

2.1.1 檢驗患者的知識掌握程度和行為改變情況N10：“如果沒有進行評價，根本就不知道患者的知識掌握情況如何。”H8：“我覺得有些生活層面的指導，如果不進行評價，就不知道患者是否真正的改變了生活方式。”

2.1.2 利于進行針對性的健康教育 N3：“只有進行效果評價以后我們才知道需要補充什么，主要還是從患者的需要方面進行補充。”H4：“評價后看患者哪些地方沒有掌握，再進行加強、鞏固。”

2.1.3 利于調整健康教育方法 N3：“肯定要對患者進行效果評價后，才知道以后采取什么樣的教育方式最好。”H6：“進行評價后可以了解我們自己教育的方式有沒有必要改變，內容有沒有必要增加。”

2.1.4 讓患者受益更多 H1：“評價后患者獲益最多，能夠切實的得到一些相關知識。評價之后就會做得越細，患者滿意度就越高。”H3：“評價之后能夠督促患者改變不良的生活方式，利于患者疾病的康復。”

2.2 健康教育效果評價的現狀 23位受訪者所在科室均進行了健康教育效果評價，雖然所用工具有差異，但評價指標大致相同，主要對知識掌握情況和行為改變情況進行評價。

2.2.1 目前臨床尚無統一的評價工具 16位受訪者所在科室進行詢問式評價，尚未使用評價量表。H2：“現在沒有量表，很多都是主觀性的評價。”7例受訪者所在科室使用科室自制量表進行評價。H5：“使用護理部統一制定，然后各科室根據不同病種再自行制定的效果評價量表。”

2.2.2 目前臨床尚無系統的評價指標 H11：“我們進行的冠心病健康教育效果評價不規范，主要是沒有統一的評價量表，評價指標零散、不系統。”目前臨床常進行相關知識和行為習慣的評價。藥物、飲食、活動相關知識是最常用的評價指標，同時，也對疾病、治療、誘發因素、門診隨訪、急救、手術相關知識進行評價。N9：“主要評價飲食、藥物、活動、生活習慣方面。我們不僅要評價患者是否掌握這些知識，還要看是否有相應的行為。”N12：“評價患者對注意事項，疾病的定義、臨床表現，誘因的了解情況。”H5：“評價患者是否掌握急救知識。”服藥、飲食、活動、休息的依從性為最常用的評價指標，同時也評價戒煙戒酒、情緒控制的情況。N8：“評價藥物、運動、飲食、定期復查、情緒控制的依從性。”N12：“主要是評價患者飲食、休息、活動、情緒控制方面的依從性。”H6：“評價患者平時是否戒煙戒酒”。

2.3 健康教育效果評價的不足與建議

2.3.1 健康教育效果評價的不足

2.3.1.1 缺少健康教育效果評價量表 14位受訪者指出，目前由于缺少冠心病健康教育效果評價量表，導致無法對健康教育效果進行量性評價，N7：“現在缺少評價量表，我們只有進行口頭評價。”H7：“我們只是提問式的評價，沒有量化的表格，作為管理者不能很好對護士進行考核，也不能從患者那里得到健康教育接受情況的信息。”H10：“我進行評價也只是從管理者的角度進行抽查、評價、提問，實際上僅僅是對護士工作的督促。”

2.3.1.2 健康教育效果評價不細致 10位受訪者指出，由于護理人員配備不足，護士工作量大，導致無法進行細致的效果評價。N9：“臨床有些時候工作特別繁忙，導致效果評價落實不是理想中的那么好。”H1：“現在床護比不達標，護士工作量太大，所以我們平時只進行了口頭評價，做得不細致。”

2.3.2 健康教育效果評價的建議

2.3.2.1 構建冠心病健康教育效果評價量表 14位受訪者指出，應該制定出簡單、適用的冠心病健康教育效果評價量表。N11：“有必要制定一種效果評價量表，來指導我們改進不足的地方。”H2：“制定評價量表，根據量表的內容更好、更詳細地給患者做健康教育，讓評價工作有據可查、有證可依。”

2.3.2.2 增加護理人員數量 4位受訪者指出，應該盡量增加護理人員。H3：“人力這個問題，我們盡量增加。”N12：“增加護士的配備，達到床護比。因為護士的基本工作沒有做完，怎么去跟患者溝通。”

2.4 對健康教育效果評價量表的建議

2.4.1 滿足簡單、實用、貼近臨床的原則 22位受訪者指出，量表應該通俗易懂，內容明了，易于回答。8位受訪者指出，量表應與健康教育內容相關，應貼近臨床，并對進行進一步的健康教育有指導作用。N4：“這個量表應該是通俗易懂的，讓患者容易理解的。”H1：“滿足實用性，主要包括護士和患者的接受度。護士的接受度主要是工作量，患者的接受度主要是患者是不是實際獲益。”H5：“量表上的內容應該與冠心病健康教育內容相關，因為教育了哪些內容，才評價哪些內容。”

2.4.2 評價實施的選擇 8位受訪者認為患者應該參與，護士評價。N6：“我覺得最好還是護士評，先問患者哪些地方掌握沒有，再進行評價。”如果只是護士評，護士工作忙，可能評價得很粗。如果只是患者評，我們科老年患者多，有時可能是家屬幫忙評，評出的結果可能跟實際情況不符。”7位受訪者認為，護士和患者均應進行評價，再將評價結果相結合進行分析。H7：“患者自己評更符合實際情況，護士可以從專業的角度進行詢問和評價，然后將兩者相結合。”5例受訪者認為，應該患者自己進行評價。H8：“我覺得患者自己評價更好，護士覺得患者懂了，患者不一定就懂了，護士進行評價的話可能存在主觀性。”

2.4.3 評價指標的建議 除了以上提到的目前臨床廣泛使用的評價指標，受訪者建議增加心絞痛發作次數，性生活、預防、檢查相關知識，健康信念，生理指標等評價指標。N14：“我要考慮患者最關注的指標，比如胸痛發作次數，活動耐力。”N7：“對于冠心病患者，性生活的關注是很必要的，因為有些藥物，比如美托洛爾，有可能降低患者的性欲。”H7：“評價健康信念、知識和行為，因為首先要掌握知識，才會發生意識的改變，最后才是行為的改變。不然患者有可能只是在院內的幾天配合，出院后還是回到了原來的狀態。”H8：“應該評價生理指標，健康教育后患者改善飲食，并且堅持服藥和運動，也可以促進生理指標的改善。”

3 討論

3.1 合理選擇健康教育效果評價指標 美國護理認證委員會制定的健康教育評價標準［6］，從患者行為改變、健康狀態、自我照顧技能、生理健康狀態、精神健康及使用專業知識資源等不同層面設定評價標準，值得我國借鑒。

文獻查詢結果顯示，國內研究者常使用生理指標、生活質量、知信行水平作為效果評價指標。但訪談結果顯示，臨床常使用知識、行為水平作為評價指標。3位受訪者認為，應將生理指標作為評價指標，研究者認為生理指標作為常見的評價指標，能較客觀的反應健康教育的實際效果［7］。臨床尚未評價生理指標的主要原因是：生物學指標的范圍比較繁瑣，而護士知識水平參差不齊，對生理指標的相關知識掌握不足；對其重要性認識不夠。因此，應加強護士專科知識的培訓，使護理隊伍的整體素質得到提高，為護士進行評價工作提供理論支撐。受訪者均未提及生存質量的評價。生存質量包括身體、心理、社會及精神健康狀況四個方面。研究表明，規范的健康教育有益于疾病的發生發展，有助于提高冠心病患者的生存質量［8］。因此，應該在以后的臨床評價中加入此項指標。2位受訪者認為，患者在掌握健康知識的前提下，只有形成了健康信念，才能長期堅持正確的生活方式，與知信行理論相符，這一理論認為衛生知識和信息是建立積極、正確的信念與態度，進而改變相關行為的基礎，而信念和態度是行為改變的動力。所以應建立以健康教育“知、信、行”為理論依托，以一般評價標準與具體評價標準構成系統框架，以標準化教育內容作為標準的主體，制定出相對完整的評價標準體系［9］。

3.2 構建健康教育效果評價量表 23位受訪者均認為應該進行效果評價，14位受訪者指出，目前缺乏冠心病健康教育效果評價量表。雖然臨床護理中大多進行了健康教育效果評價，但是目前缺乏統一的健康教育效果評價量表，各科室針對不同目的選擇不同的評價指標，評價指標零散，無法為健康教育效果評價提供量化依據，無法考核護士的工作績效，也無法進行醫院間的橫向比較，以及本科室的縱向比較。美國護理認證委員會制定的健康教育評價標準，為醫院提供了一個以標準化為基礎的客觀、詳細的質量評定監測工具，也為健康教育提供了明確的工作指導方向，保證為患者提供高效率、高質量的健康教育工作［6］。因此，我國應借鑒國外的經驗，構建冠心病健康教育效果評價量表，以提高健康教育效果評價效率，為進行針對性的健康教育提供依據，從而提高健康教育質量。

3.3 合理選擇健康教育效果評價實施者 陳英等［10］進行健康教育效果評價時采用自制的知識問卷調查患者，采用自制的認知態度和行為改變問卷調查護士。受訪者對于健康教育效果評價實施者的意見不一，且目前國內尚無由誰進行健康教育效果評價較好的研究報道。所以尚需擴大樣本量進行進一步研究，確定健康教育效果評價實施者。

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［10］陳英，陳丁，李壯苗.個體化健康教育對冠心病患者知識、態度和行為的影響［J］.檢驗醫學與臨床，2010，（11）：108－110.