極低出生體重兒應用母乳添加劑的護理

孫靜 吳筱筱

（1.中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院兒科病房；2.北京協和醫學院護理學院，北京100730）

近年來，隨著醫學科學和重癥監護技術的快速發展，超低和極低出生體重兒的存活率逐年提高［1］。保證他們的營養供應及生長速度，是醫學界面臨的重大挑戰。目前國際上已公認母乳加母乳強化劑喂養是早產兒營養的最佳選擇［2］。母乳強化劑在發達國家已有20多年的應用歷史，在促進早產兒生長發育以及提高遠期預后方面發揮了重要作用。我科2007年開始應用母乳強化劑，現將護理體會總結報告如下。

1 臨床資料

2008年1 月～2013年6月，我院NICU共收治并成功實施強化母乳喂養的極低出生體重兒98名，胎齡（28.6±1.9）周，出生體重（1 080±275）g。母乳不足部分由早產兒配方奶粉補充。強化母乳占喂養總量的（80.6±20.9）%。98例極低出生體重兒均生后24h開始微量喂養，母乳強化劑為雀巢FM 85，足量強化為1g母乳強化劑加入20ml母乳。98名極低出生體重兒開始添加母乳強化劑日齡為（22.6±11.5）d。添加母乳強化劑后，出現喂養不耐受46例，降低強化濃度后漸增至足量強化，自添加母乳添加劑至足量強化最常用時15d。出現壞死性小腸結腸炎10例。

2 護理

2.1 掌握母乳強化劑的添加時間以及濃度 雀巢FM85母乳強化劑為粉劑，粉狀產品的特點為不會稀釋母乳，對母乳喂養持續時間有促進作用［3］。母乳強化劑含有蛋白質、鈣、磷、碳水化合物、維生素、微量元素等混和成分，在增加能量密度的同時，也增加母乳的滲透壓。有研究顯示［2］，足量強化的母乳滲透濃度為363mmol／L，母乳的滲透濃度為255mmol／L。而極低出生體重兒胃腸發育不成熟，故微量喂養時不能使用強化母乳，當喂養量達到100ml／（kg·d）時，開始使用母乳添加劑。開始半量強化，即0.5g母乳添加劑加入20ml母乳，觀察24h后，無喂養不耐受狀況后改為足量強化，即1g加入20ml母乳中。98例患兒中開始添加母乳強化劑后出現喂養不耐受46例，降低強化濃度，改為20ml母乳中添加0.33g母乳強化劑，觀察患兒情況，而后漸漸增加強化濃度至足量強化。98例患兒出院時均實現足量強化，自開始強化至足量強化用時最長的1例為15d。

2.2 喂養并發癥的觀察 98例強化母乳喂養的極低出生體重兒出現喂養不耐受46例，出現壞死性小腸結腸炎10例。喂養不耐受是指嘔吐或殘余（胃殘余量多于前次喂養量的1／3）次數總和≥3次／d，持續奶量不增或減少≥3d。壞死性小腸結腸炎以腹脹、嘔吐、便血、嚴重者休克為主要臨床表現，腹部X線顯示以腸壁囊樣積氣為特征，是新生兒階段一種嚴重威脅患兒生命的疾病［4］。本組發生的9例壞死性小腸結腸炎于生后5d內發生，此時患兒還未添加母乳強化劑，臨床表現為腹脹、腸型明顯、溢奶、X線檢查腸壁囊樣積氣，1例患兒足量強化喂養到足量熱卡后出現便血，8例壞死性小腸結腸炎經過禁食后緩解，2例需要外科手術治療。加用母乳強化劑后應密切觀察患兒有無嘔吐、殘余奶、腹脹、腸型以及大便情況。嚴格記錄喂養量、母乳添加劑量；殘余奶量、性質；患兒有無溢奶、嘔吐；排便次數、性質。每3h評估腸鳴音情況并記錄。

2.3 促進母親泌乳的措施 我國絕大多數NICU屬于封閉式管理，母嬰分離的情況下母親維持足量泌乳是一大難題。有研究顯示［5］：母嬰分離情況下母乳喂養遇到的問題有：母親對母乳質量的懷疑、母乳不足的煩惱、哺乳知識的缺乏等。針對這種情況，我們制定了有關早產兒母親維持泌乳的健康教育材料以及系統的健康教育計劃。健康教育材料的內容包括：早產兒母乳喂養的重要性；吸奶的方法；母乳儲存的方法和儲存時間；母乳運送的方法。由于刺激頻率和乳房排空的程度直接關系到母親泌乳的量［6］，我們建議母親白天3h吸奶一次，晚上最常間隔時間不超過5h。產后2周是保證泌乳量充足的關鍵期，而多數極低出生體重兒在此時間并不能達到足量喂養，所以這個時段不能讓產婦產生一直維持現階段泌乳量就夠的錯覺。例如對一個1 400g的早產兒來說，母親每日泌乳210ml就可達到150ml／kg足量母乳喂養。如果沒有及時提醒母親，那么在接下來的幾周內持續這個低泌乳量就遠不夠早產兒所需。理想的目標是第2周末達到350ml／d的泌乳量。

在入院當日，由于患兒家屬對于家庭發生的變化尚未完全接受，我們重點強調早產兒母乳喂養的重要性，取得家屬的支持，不進行技術性指導。這次健康教育是醫生和護士作為一個團隊共同進行。在產后第2天，護士對家屬進行母乳收集、儲存、轉運的指導，并強調初乳的珍貴性。鼓勵產婦正確吸奶，促進乳汁的分泌。選擇合適時機對家屬進行乳母飲食、生活注意事項的指導。

2.4 NICU中母乳的管理和強化母乳的配置 母乳貯存在3～4℃條件下能保持營養素的穩定，也能保持白細胞的活性和功能及抗微生物蛋白分子的有效濃度［7］。NICU中準備了專門存放母乳的冰箱，每日記錄冰箱的溫度。每日與家屬溝通患兒當日所需母乳量，鼓勵家屬按患兒所需要量送至NICU。NICU中不儲存冰凍母乳。母乳送至NICU在24h內使用。工作人員在接收母乳時，核對患兒姓名、母乳采集時間，并標上床號。配奶人員每日兩次檢查母乳儲存袋密封性、所標注患兒姓名、母乳采集日期和時間。不同患兒母乳收集袋放置于冰箱的不同位置并有醒目標識，防止混淆和交叉感染。使用前，由2名工作人員嚴格核對患兒的姓名、床號及母乳量。使用過程中，按照采集時間的先后順序，按次使用。使用前輕微搖晃，使脂肪混合均勻。然后，用一次性注射器按量抽取母乳。用溫奶器或溫水加熱至37～40℃。加熱好的母乳中添加母乳強化劑，混合均勻，遵循雙人核對的原則。強化母乳必須在1h之內用完，未用完部分按體液處理。

2.5 工作人員的繼續教育 為了促進早產兒母乳喂養的開展以及母乳添加劑的正確使用，我們對工作人員按年資制定了相應的繼續教育課程并定期考核。初期課程包括早產兒的喂養方法；喂養后觀察重點；早產兒的母乳喂養；母乳的儲存、轉運和使用的注意事項；母乳添加劑的作用以及使用方法。提高課程有早產兒的鈣磷代謝和骨質疏松；早產兒宮外發育遲緩；強化母乳對早產兒代謝的影響。培訓有理論授課和操作練習。培養工作人員對NICU中開展強化母乳喂養的重視，規范大家的操作流程。

3 小結

目前的母乳強化劑有粉劑和液態兩種。液體強化劑可以在母親不能提供足夠的母乳時使用。母乳強化劑能夠彌補早產母乳的不足，糾正未強化母乳喂養引起的營養素缺乏［8］。針對母乳的多種營養素補充劑，可以改善早產兒生長如增加體重、身長和頭圍以及營養狀態。我國母乳強化劑應用協作組的研究結果顯示［9］：經強化母乳喂養和早產兒配方奶喂養的早產兒生長速率相似，均可達到正常胎兒在宮內的生長速率，尤其重要的是，強化母乳喂養可降低早產兒院內感染的發生率，并不增加早產兒喂養不耐受及NEC的發生率，是安全有效的。使用強化母乳是保證極低出生體重兒營養的重要措施，也是近年來NICU的發展趨勢。近8年的實踐證實了NICU使用強化母乳喂養的安全性與可行性。護理人員要了解其重要意義，并在使用強化母乳的各個環節加強護理，提高早產兒的營養狀況，促進其生長。

［1］Hay Jr W W.Strategies for feeding the preterm infant［J］.Neonatology，2008，94（4）：245－254.

［2］王晨，王丹華.母乳強化劑在母乳喂養早產兒中的應用［J］.臨床兒科雜志，2009，27（3）：259－263.

［3］Fenton T R，Tough S C，Belik J.Breast milk supplementation for preterm infants：Parental preferences and postdischarge lactation duration［J］.American journal of perinatology，2000，17（6）：329－334.

［4］林廣，Lilykao.新生兒壞死性小腸結腸炎研究現狀［J］.中國實用兒科雜志，2004，19（10）：632－634.

［5］周明芳，劉蕾，王楠，等.母嬰分離早產兒母親母乳喂養體驗的質性研究［J］.護理管理雜志，2011，11（12）：837－840.

［6］Daly S E，Kent J C，Owens R A，et al.Frequency and degree of milk removal and the short－term control of human milk synthesis［J］.Experimental physiology，1996，81（5）：861－875.

［7］Paxson CL，Cress CC.Survival of human milk leukocytes［J］.J Pediatr，1979，94：61－64.

［8］Schanler R J.The use of human milk for premature infants［J］.Pediatric Clinics of North America，2001，48（1）：207－219.

［9］母乳強化劑應用研究協作組.母乳強化劑在早產兒母乳喂養中應用的多中心研究［J］.中華兒科雜志，2012，50（5）：336－342.