極低和超低出生體重兒應用鼻罩式雙水平氣道正壓通氣的護理

何麗蘭 陳偉菊

（廣州暨南大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州510630）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學的進步和新生兒重癥監(jiān)護水平的提高，極低和超低出生體重兒早產(chǎn)兒的救治成功率也在不斷提高。目前早期使用無創(chuàng)呼吸支持模式較有創(chuàng)呼吸支持治療極低和超低出生體重兒呼吸窘迫綜合征取得良好效果［1－3］，主要無創(chuàng)模式為經(jīng)鼻間歇正壓通氣（NIPPV）［4］和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP），雙水平氣道正壓通氣Duo PAP（Duo Positive Airway Pressure）是 NIPPV的一種，目前國內文獻報道較多的是早產(chǎn)兒應用鼻塞式正壓通氣的護理［5］，早產(chǎn)兒鼻罩式雙水平氣道正壓通氣護理少有相關報道。我院新生兒重癥監(jiān)護病房2012年1月～2013年5月收治極低出生體重兒和超低出生體重兒需要呼吸機無創(chuàng)輔助通氣中，使用菲萍呼吸機經(jīng)鼻罩雙水氣道平正壓通氣（Duo PAP）35例，現(xiàn)將應用護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2013年5月我院新生兒重癥監(jiān)護病房收住的35例患兒，為極低出生體重和超低出生體重早產(chǎn)兒；男22例，女13例；出生體重850～1 490g，胎齡25～33周。出生后1min Apgar評分≥8分27例，4～7分8例。正壓通氣時間為2～23d，其中5例孕周25～28周患兒因病情反復，需要重新插管行有創(chuàng)通氣，病情穩(wěn)定后繼續(xù)予經(jīng)鼻罩正壓通氣，在經(jīng)鼻罩雙水平正壓通氣期間，均未發(fā)生鼻周及臉頰壓迫性皮膚損傷，人機對抗少。

1.2 呼吸機經(jīng)鼻罩雙水氣道平正壓通氣（Duo PAP）應用的方法

1.2.1 呼吸機經(jīng)鼻正壓通氣支持治療指征［6］呼吸窘迫，在頭罩吸氧時需要氧濃度＞30%～40%；在近期拔除氣管插管者出現(xiàn)明顯三凹征或呼吸窘迫；早產(chǎn)兒呼吸暫停；還可作為呼吸機治療撤機的過渡手段。

1.2.2 呼吸機經(jīng)鼻正壓通氣支持治療禁忌征［6］進行性呼吸衰竭不能維持氧合，PaCO2＞60mmHg，pH＜7.25；先天畸形：先天性膈疝、氣管－食管瘺、后鼻孔梗阻、腭裂等；心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定及中樞性呼吸暫停。

1.2.3 呼吸機經(jīng)鼻罩雙水平氣道正壓通氣（Duo PAP）使用瑞士產(chǎn)菲萍新生兒／小兒呼吸機，選用雙側有延伸至臉頰寬帶狀硅膠固定翼的鼻罩和合適患兒鼻罩的型號，通氣管道為Infant FlowTM回路，使用專用連接管連接呼吸機氣體輸出口和濕化罐進出口，使用與菲萍呼吸機匹配的鼻罩連接接頭、帽子及固定帶。Duo PAP設定：P Duo：6～10cmH2O，CPAP：4～6cmH2O，F(xiàn)iO2：0.25～0.5，F(xiàn)low：8L／min，F(xiàn)：20～30bpm，依據(jù)病情及血氣情況按呼吸機使用說明調節(jié)呼吸機參數(shù)。

2 護理

2.1 正確連接呼吸機回路，維持正常通氣護理 按無創(chuàng)模式正確連接呼吸機通氣管道；校正氧濃度，調節(jié)呼吸機報警范圍；在呼吸機應用于患兒之前，必須設置各項參數(shù)［5］；菲萍呼吸機無創(chuàng)通氣模式濕化系統(tǒng)為自動加水系統(tǒng)Infant flow CPAP，呼吸機的加溫濕化裝置使吸入氣體維持在32～35℃，保護呼吸道黏膜及纖毛，有利痰液的排出，加溫濕化模式調至無創(chuàng)模式，濕化液用滅菌注射用水，定期檢查濕化器內水位線，及時添加濕化液。觀察濕化器溫度顯示；選用合適形狀和大小的鼻罩，適合患兒型號的帽子，連接鼻罩的帶魔術貼的連接帶固定良好，松緊適合；防止管道漏氣、堵塞：保持管道通暢；保持呼吸道通暢；保持呼吸機回路通暢，出現(xiàn)高壓或者低壓報警要及時尋找原因，避免管道受壓和管道連接松開。Duo PAP治療的關鍵是保持氣道持續(xù)正壓，鼻罩的連接緊密是護理的重點，包括鼻罩與患兒鼻部接觸的連接和與通氣管道的連接。管道漏氣及堵塞可使治療效率低甚至無效，患兒躁動導致呼吸機管道松開及鼻罩移位，正壓通氣治療過程中需加強巡視和觀察，檢查管道銜接是否緊密，鼻罩有無移位和松脫，患兒煩躁不配合時，適當給予鎮(zhèn)靜劑；痰多者給予按需吸痰，定時更換體位拍背排痰。

2.2 嚴密觀察病情 保持患兒頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后伸展，保持氣道通暢，Q 3h更換體位。監(jiān)測心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度、體溫，每1h記錄1次，記錄24h出入量，記錄呼吸機參數(shù)，尤其是給氧濃度與壓力，呼吸機高壓或者低壓報警要查看報警原因，高壓報警與通氣管道堵塞、受壓、積存冷凝水和折疊有關，低壓報警與鼻罩固定不良，連接不緊，通氣管道松脫有關，及時清除報警原因，保持正常通氣；觀察患兒是否安靜，注意患兒與呼吸機配合是否協(xié)調，有無人機對抗；觀察患兒自主呼吸情況，注意觀察是否出現(xiàn)呼吸暫停和皮膚發(fā)紺情況；觀察鼻部、上唇部、臉頰皮膚有無壓傷，末梢循環(huán)是否良好，有無腹脹、嘔吐及大便異常情況；發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生給予相應治療及護理。

2.3 預防胃腸脹氣護理 由于鼻罩式Duo PAP在經(jīng)鼻正壓通氣過程中亦將部分氣體送入胃內，引起胃腸脹氣，使膈肌上升影響呼吸，嚴重者甚至會引起消化道出血或壞死性小腸結腸炎。為防止胃腸脹氣，在鼻罩式正壓通氣時，常規(guī)留置胃管行胃腸減壓，保留胃管持續(xù)開放，胃管開口接一去掉活塞的注射器懸掛，保持胃管開口向上，有利于胃內氣體排出，Q 3h回抽胃管，排出胃內積氣，觀察腹脹情況，監(jiān)測腹圍，觀察喂養(yǎng)耐受情況和排便情況。

2.4 局部壓迫性皮膚損傷的護理 鼻周和鼻前庭黏膜壓迫性損傷是經(jīng)鼻正壓通氣常見并發(fā)癥之一，鼻罩式正壓通氣需將鼻罩與鼻周皮膚緊密結合方可保證通氣壓力，除固定鼻罩外，還應在頭部固定管道，鼻罩兩則寬帶狀固定翼連接固定到帽子兩側，故使用過程中容易引起鼻部、上唇部及臉頰皮膚受壓，主要表現(xiàn)在受鼻罩壓迫的鼻周皮膚及受固定頭帶壓迫的兩側臉頰，以上唇部壓傷最常見；如使用正壓通氣時間長亦可能引起鼻周局部受壓。因此，護理措施是：應選擇合適型號的鼻罩，擺好位置，調整合適的固定張力；呼吸機前給予鼻周粘貼水膠敷料［7－9］，保護鼻周鼻罩接觸受壓皮膚；臉峽部固定帶受壓處予加厚型有減壓作用的水膠體敷料，保護局部受壓皮膚；間歇松開鼻罩，觀察患兒鼻部、上唇部、臉頰部皮膚情況。每3h取下鼻罩1次，可減輕鼻罩對鼻部皮膚的壓傷，適當調整固定鼻罩及管道的松緊度。

3 小結

極低和超低出生體重兒呼吸暫停、呼吸窘迫綜合癥、慢肺是早產(chǎn)兒常見的疾病，呼吸支持是一種重要的治療手段，無創(chuàng)通氣以其無創(chuàng)、操作簡單、費用相對低廉的特點作為首選。目前，無創(chuàng)通氣在降低超低出生體重兒呼吸機使用時間和減少拔管后的再插管率方面的療效還是比較肯定的［2］。經(jīng)鼻罩雙相正壓通氣Duo PAP（Duo Positive Airway Pressure）模式是分別調節(jié)2個正壓力水平，是正壓通氣的一種增強模式［1］，在給定的頻率和吸氣時間下提供正壓通氣［6］，能在患兒自主呼吸下加上壓力支持，相當于強制呼吸和自主呼吸的結合，不僅能給予一個較低的呼氣壓力，防止肺泡發(fā)生萎陷，還能給予一個較高的吸氣正壓來減少呼吸肌的疲勞，鍛煉肺部功能，允許患兒在通氣周期能進行不受限制的自主呼氣。通過對35例經(jīng)鼻罩雙水氣道平正壓通氣的極低和超低出生體重兒護理，發(fā)現(xiàn)使用鼻罩式正壓通氣相對鼻塞式通氣壓傷的發(fā)生較低，因為鼻罩相對鼻塞接觸面增加，大大降低了局部受壓的壓力。因此，患兒使用鼻罩更加舒適，正壓通氣的依從性增高，人機對抗情況少，正壓通氣治療更加有效。與鼻塞相比，鼻罩由于沒有減小鼻孔內徑，其可能會帶來更多益處，但目前尚缺少兩者的臨床比較研究。

［1］孔令凱，孔祥永，李麗華，等.雙水平正壓通氣和持續(xù)氣道正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中應用的比較［J］.中國當代兒科雜志，2012，14（12）：888－892.

［2］杜立中.超低出生體重兒呼吸支持策略［J］.中國實用兒科雜志，2012，27（1）：4－6.

［3］Kugelman A，F(xiàn)eferkorn I，Riskin A，et al.Nasal intermittent mandatory ventilation versus nasal continuous positive airway pressure for respiratory distress syndrome：a randomized，controlled，prospective study［J］.J Pediatr，2007，150：521－526.

［4］Abyar H，Ghafari V，Nakhshab M，Jafari M，Rahimi N，Asadpour S.Nasal intermittent mandatory ventilation versus nasal Continuous positive airway pressure in weaning from mechanical ventilation in preterm infants［J］.J Mazand UnivMed Sci，2011，84（21）：113－120.

［5］何蓮花，江英，楊嵐.鼻塞持續(xù)正壓通氣對早產(chǎn)兒反復呼吸暫停的療效觀察及護理［J］.護士進修雜志，2012，27（14）：1327－1328.

［6］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：434.

［7］馬敬香，陳麗珊，葉穎龍，等.嬰幼兒無創(chuàng)正壓通氣的并發(fā)癥分析及護理對策［J］.廣東醫(yī)學，2012，33（9）：1353－1355.

［8］葉春燕，吳凡偉，楊藝，等.安普貼減輕新生兒鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣對鼻部皮膚損傷的效果［J］.實用臨床醫(yī)學，2011，12（9）：93－95.［9］莊嬋芝，吳玲，張少燕，等.減少新生兒鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣并發(fā)癥的護理體會［J］.中國臨床研究，2013，26（2）：193－194.