腹腔鏡膽囊切除術后黃疸13例臨床分析

譚聲義，李灼日，周開倫

(海南省人民醫院肝膽胰、器官移植外科，海南 海口 570311)

腹腔鏡膽囊切除術后黃疸13例臨床分析

譚聲義，李灼日，周開倫

(海南省人民醫院肝膽胰、器官移植外科，海南 海口 570311)

目的分析腹腔鏡膽囊切除術(LC)后黃疸的原因，探討其防治方法。方法回顧性分析我院2002年5月至2011年7月13例行LC術后出現黃疸患者的臨床資料，分析其發生的原因。結果梗阻性黃疸8例，非梗阻性黃疸5例，梗阻性黃疸行侵入性治療，非梗阻性黃疸行內科治療均治愈。結論LC術后梗阻性黃疸需要早期發現，采取正確的手術方法與治療，非梗阻性黃疸應針對病因采取護肝和支持治療。術后黃疸可治愈。

腹腔鏡膽囊切除術；黃疸；原因

自從1987年法國Mouret醫生完成世界首例腹腔鏡膽囊切除術(LC)以來，LC因其創傷小、患者痛苦少、術后恢復快，在全世界迅速推廣，現已成為治療膽囊良性疾病的首選方式。我院1998年10月至2011年已開展該術式5 600余例，效果良好。黃疸是臨床上較為常見的LC術后并發癥，是困擾醫務人員的一個棘手問題。本文回顧性分析我院2002年5月至2011年7月施治LC術后出現黃疸的13例患者的臨床診治資料，探討其發生原因、特點及防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男性8例，女性5例，平均年齡53歲(19～63歲)，其中慢性結石性膽囊炎5例，急性膽囊炎和慢性結石性膽囊炎急性發作6例(其中2例有頸部結石嵌頓)，萎縮性膽囊炎2例，術前肝功能膽紅素正常。B超檢查提示膽總管未見異常。本組5例合并肝硬化(代償期)，3例合并慢性乙型肝炎。

1.2 黃疸原因梗阻性黃疸8例(61.5%)，其中2例醫源性損傷，1例鈦夾壓迫膽總管，1例膽總管橫斷傷；非梗阻性黃疸5例(38.5%)。其中術后膽總管結石6例，占46.2%；不合并膽瘺4例，占30.8%；合并膽瘺2例，占15.4%；鈦夾滑脫患者1例，占7.7%；醫源性膽管損傷2例，占15.4%；肝硬化患者肝功能失代償2例，占15.4%；毛細膽管炎1例，占7.7%；慢性乙肝急性發作1例，占7.7%。

1.3 治療與轉歸6例膽總管結石患者，4例接受再次手術腹腔沖洗、膽道探查取石、T管引流術；2例轉省外醫院行ERCP后Oddi's括約肌切開取石、鼻膽管引流術。1例鈦夾滑脫患者再次開腹行膽道探查，“T”管引流術；1例膽總管橫斷傷患者行膽腸ROUX-Y重建；2例肝硬化患者行護肝、營養支持治療；1例毛細膽管炎患者接受護肝、激素治療；1例乙型肝炎急性發作患者接受抗病毒、護肝治療。

2 結果

梗阻性黃疸患者平均再次術后5 d黃疸消退，正常進食，腹痛緩解；最短3 d，最長8 d。肝炎及肝硬化患者經內可治療痊愈，黃疸消退出院；毛細膽管炎患者以護肝、激素治療，并輔以液體療法，術后3個月復診黃疸消退。本組患者平均隨訪3年(1～5年)，均無復發及其他并發癥。

3 討論

3.1 LC術后黃疸原因及預防(1)膽總管結石：國內丁鈞等[1]報道，膽囊切除術術后再發黃疸，以膽道系統結石為主要原因約53.4%。術后膽道殘留主要原因有：①術前檢查未發現的膽總管結石，雖然B超對膽囊結石的診斷正確率高達98%～99%，但對膽總管結石卻只有55%；②術中操作時過分牽拉，擠壓膽囊管致使結石掉入膽總管；③膽囊多發性結石較小，膽囊管較粗，致使較輕微操作亦可能有結石掉入膽總管。預防時注意：①對既往體健有膽總管擴張或膽總管結石，肝功能檢查提示膽紅素異常患者需引起重視，必要時反復行B超檢查或CT檢查，在具備條件的醫院中醫院中還可以行MRCP檢查以明確是否存在膽總管結石；②術中發現膽總管增粗、膽囊管內有結石、膽囊管較粗同時膽囊結石較小，估計可以經過膽囊管造影或術中B超探查發現膽總管結石，必要時行膽道探查、T管引流術；③術中操作要輕柔，避免膽總管方向擠壓膽囊管和壺腹，必要時在辨清三管一壺腹后，用空鈦夾鉗將膽囊管結石向膽囊內擠進(切記膽囊管下段應夾閉)；④多發性小結石患者盡量少用逆行法切除膽囊，術后立即使用654-2，促進碎石排出。(2)醫源性膽總管損傷原因有：①因嚴重粘連導致膽囊三角難以解剖；②出血致術野不清而盲目操作；③特殊類型的膽囊結石，如膽囊管結石、Mirizzi綜合征致操作困難；④膽管解剖變異；⑤手術操作不當，過分牽拉膽管成角；⑥盲目追求三甚至二孔法腹腔鏡下膽囊切除，暴露不充分；⑦LC中電切或電凝對膽管的直接或間接損傷等。預防注意：①準確辨認三管一壺腹的解剖關系；②遇到炎癥水腫嚴重，出血風險高，解剖結構不清楚時果斷開腹；③避免盲目燒傷和上鈦夾，尤其是出血情況下更要清楚；④操作在直視下進行，電鉤不要朝向肝膽管方向，每鉤爭取漿膜下操作，避免大塊燒灼，造成傳導傷。⑤慢性肝炎和肝硬化：急慢性肝炎或肝硬化患者對手術的耐受性很差，LC術后也易出現黃疸。由于不少患者在患肝病時沒有明顯的癥狀，往往一無所知，為此，除詳細詢問病史之外，均需行肝功能全套及肝臟B超檢查，并作肝炎全套檢查，如疑有活動性慢性乙型肝炎，需做DNA定量檢查，以了解乙肝活動情況。凡急慢性肝炎活動期患者手術安排在病情穩定之后進行。肝硬化患者的手術適應證視其肝功能狀態而定(按Child分級標準)。一般來講，A、B級患者行LC無禁忌，但應注意以下事項：(1)不用對肝功能有損害的藥物；(2)在保證手術質量的情況下，盡量縮短手術時間，建議用經驗豐富的醫療組和麻醉醫師完成；(3)術后早期復查肝功能，酌情進行護肝治療。

3.2 LC術后黃疸的診斷術后黃疸的患者一部分既往有黃疸病史，部分患者伴隨發熱、腹痛、腹脹等癥狀，尤其存在膽瘺的患者。在提示有腹部移動性濁音的患者立即進行腹腔穿刺可以獲得膽汁樣液體。有的液體比較清亮，建議行淀粉酶檢查。如為膽汁其淀粉酶明顯高于血尿淀粉酶。實驗室檢查可以確診黃疸及分類，梗阻性黃疸以直接膽紅素升高為主，ALP、GGT往往比非梗阻性黃疸升高明顯。影像學檢查首選B超，其優點在于價格低廉，無創，并可重復使用。B超對于結石的顯像率很高，一組統計達98%，也可作為其他診斷的指向性檢查。但B超的定性診斷效果一般，且容易受腸氣等因素影響。MRCP具有無創性、安全簡便、不需要受對比劑和X線照射，三維重建圖像類似于直接膽管造影，并可多方位旋轉，多角度觀察等特點，成為各種膽、胰疾病特別是梗阻性黃疸的最有效的檢查方法。ERCP可清晰顯示肝內外膽管的解剖和病變，同時能將內鏡檢查與治療相結合，可以引流膽汁、拖取結石。但缺點是價格昂貴，是有創性操作，有一定并發癥。如十二指腸穿孔等[2]。我們的經驗是發現患者術后出現異常體征后，首先行肝功能檢查和B超檢查。初步判斷梗阻性黃疸或非梗阻性黃疸，如果有較多腹腔積液即時在B超引導下穿刺定性。膽總管結石患者有條件的可行ERCP后取石，因鈦夾滑脫或膽總管結石造成膽道壓力過大導致膽囊管殘端漏可以鼻膽管引流。多數情況下，梗阻性黃疸患者，需及時、早期行再次手術。行腹腔沖洗、膽道探查術。

3.3 LC術后黃疸的治療非梗阻性黃疸患者多見于肝細胞性黃疸，通常為手術和麻醉打擊后的肝功能損害，我們對于這類患者采取護肝、利膽、抗感染治療，效果較為理想，如果肝炎檢查患者處于肝炎活動期還需要加用抗病毒藥物[3]。毛細膽管炎是較為特殊的一類術后黃疸患者，特點是術后黃疸進行性加重、全身癥狀重、厭食，在排除了梗阻因素和其他導致肝功能受損，采取護肝治療5 d，效果欠佳，加用小劑量激素后膽紅素下降，本病治療周期長，術后3個月黃疸才消退。

梗阻性黃疸的再次手術決定應當果斷。特別是一旦出現黃疸、膽瘺證據，應該積極手術，以免貽誤病情。對于膽總管結石殘留行膽道探查取石、T管引流術。梗阻性黃疸患者膽總管直徑通常大于8 mm，膽道探查較為安全。但少數患者膽總管小于8 mm，應選用12～14#T管，盡量使用3-0無損傷線進行膽管關閉，帶管時間延長，建議60～90 d，行膽道造影后再拔，以免出現膽管狹窄。醫源性膽道損傷較為復雜，損傷方式、類型多種。腹腔鏡手術醫源性膽管損傷一般沿用Straber分類法。根據膽道損傷類型處理各不相同[4-5]。但總體原則：解除梗阻，通暢引流、盡量減少術后狹窄機會，是患者長期有質量生存的保障。對于誤扎、誤夾膽管的損傷可以再次手術松開結扎線和鈦夾，膽道放置T管支撐引流，膽道壁損傷根據情況行膽道支撐引流，而膽管橫斷缺損小于3 mm可試行端端吻合，大于3 mm只能行Roux-Y重建[6]。

[1]丁鈞,李智華,劉吉奎,等.113例膽囊切除術后黃疸患者ERCP的診治[J].重慶醫學,2003,2(6):736-739.

[2]Luca S.The removal of commonbile clut stone under ERCP before LC[J].Am J Gastroenterology,1996,31(7):1326-1328.

[3]張曉周,王鵬.腹腔鏡膽囊切除(LC)術后黃疸原因分析及防治[J].醫學研究與教育,2009,26(2):46,48.

[4]傅振超,梁東,竇維龍,等.腹腔鏡膽囊切除術后黃疸46例臨床分析[J].中國微創外科雜志,2010,10(10):931-933.

[5]王敬民,鮑恩武,徐義仁,等.腹腔鏡膽囊切除術致膽管的熱力損傷[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(2):105-107.

[6]吳進,陳楊東.腹腔鏡膽囊切除術后黃疸的原因與處理方法[J].西部醫學,2010,22(5):885-886.

R656

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1003—6350（2014）08—1180—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0457

2014-01-20)

譚聲義。E-mail：hntanshengyi@sina.com