網絡維護在降低化療患者PICC置管間歇期感染中的作用

王靖，李小勤，翟榮君，高愛煜

(荊州市第一人民醫院感染管理辦公室，湖北 荊州 434000)

網絡維護在降低化療患者PICC置管間歇期感染中的作用

王靖，李小勤，翟榮君，高愛煜

(荊州市第一人民醫院感染管理辦公室，湖北 荊州 434000)

目的探討維護網絡模式對腫瘤化療患者PICC置管間歇期降低導管相關性感染的作用。方法通過對觀察組、對照組兩組留置PICC患者出院后化療間歇期導管維護的一般情況、感染率進行監測。觀察組實施PICC網絡維護，建立PICC維護網絡組織，確立社區、縣鄉鎮維護網絡醫院及工作人員，實施PICC相關理論知識、實際操作、標準的PICC置管維護流程、正確的封管及沖管技術、PICC置管換藥術、正確填寫PICC維護記錄單、PICC置入后如靜脈炎、感染等并發癥的觀察與應對措施等教育培訓，由獲取資質的專業工作人員對PICC患者出院后化療間歇期進行規范化管理。結果138例患者中發生13例感染，感染率為9.42%，其中觀察組82例，發生3例感染，感染率為3.66%；對照組56例，發生10例感染，感染率為17.87%。兩組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組置管維護的平均間隔時間和平均留置管路時間分別為(6.87±0.84)d和(185.22±23.78)d，而對照組則分別為(10.76±1.29)d和(103.41±21.73)d，觀察組平均留置管路時間長于對照組79.11%。結論建立PICC維護網絡，改善了腫瘤患者化療間歇期出院后的導管維護管理，降低了導管感染率，延長患者帶管時間。同時，讓更多的護理人員參與進來，擴大了PICC技術影響力，達到護患雙贏的目的。

腫瘤患者；維護網絡；PICC置管間歇期；感染

經外周置入中心靜脈導管(PICC)，因其能夠長時間留置、輸注藥物對靜脈刺激小等特點非常適宜腫瘤患者的長期化療[1]。臨床中多數惡性腫瘤患者需要接受多周期化療，化療間歇期的患者常帶管回家休養，這樣帶來PICC有效維護的困擾，在此期間發生導管相關性血流感染等并發癥的概率較高[2-3]，增加患者的痛苦和費用。對此，我們通過建立PICC維護網絡，方便外埠患者就近維護，規范置管間歇期管理，降低并發癥發生，獲得較為明顯效果。現將PICC網絡維護模式的構建與實施結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月至2013年1月在我院的腫瘤患者138例，均無PICC置管禁忌，置管順利。男89例，女49例；年齡20～76歲，平均(52.1±11.4)歲。在整個留置PICC期間，患者需進行6～8個療程的化療，化療間歇期為14～21 d。導管留置時間為79～365 d，留置導管長度34～54 cm，平均(45.2±3.4)cm。網絡維護點接受PICC置管的患者82例為觀察組；同期由于條件限制或個人原因導致未規范進行PICC置管維護的患者56例為對照組；兩組患者基礎疾病、年齡、置管操作、置管部位、留置導管長度比較差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 PICC維護網絡的建立

1.2.1.1 PICC維護網絡的組織結構 我院是一所三甲醫院，在現有“PICC置管護理專家組”的基礎上，組建以我院為中心向已建立醫療合作關系的社區及縣鄉鎮醫院輻射的PICC維護網絡狀結構，限于技術設施要求，目前規定在我院由已獲取PICC置管資質證的護理專家進行置管操作，并進行后期留置導管維護技術上的指導，網絡醫院主要提供PICC置管的適時維護，達到資源共享的目的，具有網絡醫院間互動意義，實現雙贏的效果。因此構建相當順利，目前，與我院構建的社區及縣鄉鎮醫院的網絡維護點共有23個，多數維護點位于農村，有利于農村患者PICC置管的維護。

1.2.1.2 PICC維護網絡的人員構成 對網絡維護工作人員進行PICC教育培訓，規范工作人員操作行為。我院PICC置管由獲得專業資質的護理人員負責插管操作，護理部直接領導PICC置管護理專家組，現包括5名副主任護師和7名主管護師。PICC置管護理專家組制定PICC相關操作規范，采用實例參觀及多媒體講座等形式對網絡維護工作人員進行培訓，培訓內容包括：PICC相關理論知識、實際操作、標準的PICC置管維護流程、正確的封管及沖管技術、PICC置管換藥術、正確填寫PICC維護記錄單、PICC置入后如靜脈炎、感染等并發癥的觀察與應對措施等。對網絡維護工作人員要求中級職稱或以上，脫產培訓1周，通過理論和操作考核合格后發放資質證書，獲取操作資格；每年舉辦一次PICC專題講座交流會，為網絡維護工作人員提供學習和交流的平臺。目前，由我院培訓的網絡維護工作人員共計157人。

1.2.2 PICC維護網絡的工作方法 首先建立PICC網絡維護點及工作人員聯系表，PICC網絡維護點聯系表內容包括網絡維護點具體地址、名稱、網絡維護護理人員的姓名、科室、聯系電話、QQ號。其次建立留置PICC患者置管維護檔案，患者留置PICC時，建立統一的置管維護檔案和手冊，內容包括患者的姓名、年齡、地址、聯系電話、PICC置管型號、置管時間、穿刺部位、置管長度、外露長度、上臂圍、導管頭端到達的部位、置管護士姓名、更換貼膜和接頭時間、封管時間以及封管液、維護護士姓名、下次導管維護時間、穿刺點局部情況等，以便跟蹤觀察導管留置情況和方便患者到維護點進行維護。然后當PICC置管化療間歇期患者出院時，遵循就近維護、方便患者的原則，由我院PICC置管護理專家組制定PICC置管維護計劃，確定患者下次的置管維護時間、地點，由患者攜帶PICC置管檔案到網絡點維護。同時我院PICC置管護理專家組提前聯系相應的網絡維護點護理人員。最后在PICC置管患者檔案中完整地記錄有PICC置管型號、置管時間、置管部位及地點和責任人、維護時間、維護地點及責任人、拔管時間、地點及責任人等詳細信息。

1.2.3 PICC維護網絡的評價方法

1.2.3.1 PICC維護網絡一般情況 每周一至周五下午由我院PICC置管護理專家組專人負責對患者進行電話回訪，回訪內容包括：患者聯系電話、歸屬地、是否按時到維護點進行了維護、PICC局部情況、有無并發癥、下次維護時間等項目。患者每次回院后采取調查表形式調查患者對網絡維護模式的評價。對于評價結果中存在的問題，PICC置管護理專家組進行分析討論，提出持續改進措施并與網絡維護工作人員溝通協商，以促進網絡維護的進一步開展與完善。

1.2.3.2 PICC置管感染率 導管相關感染的診斷參照2007年版的中華醫學會重癥醫學分會制定的《血管內導管相關感染的預防與治療指南》[4]。患者留置導管局部出現紅、腫、熱、痛等癥狀時或出現突然寒顫、體溫升高等感染征象，難以用其他部位感染解釋，懷疑為導管相關感染；無菌操作下拔出導管，以無菌剪刀將導管前端5 cm剪下放置培養瓶中做微生物學培養。置管患者在治療結束后，剪取導管前端5 cm做微生物學培養。

1.3 統計學方法采用SPSS16.0軟件進行統計描述，計數資料采用百分數表示，置管維護依從性比較采用均數±標準差(±s)表示，導管相關感染發生率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 細菌培養結果138例患者帶管出院，化療結束后正常拔管，送檢導管138根，細菌培養陽性13例。檢出革蘭氏陽性菌9株，革蘭氏陰性菌4株。

2.2 兩組置管感染率的比較138例患者中發生13例感染，感染率為9.42%，其中觀察組82例，發生3例感染，感染率為3.66%；對照組56例，發生10例感染，感染率為17.87%。兩組間比較差異有統計學意義(χ2=7.86，P＜0.05)。

2.3 兩組置管維護依從性比較觀察組82例PICC置管患者到達網絡維護點進行維護的平均間隔時間為(6.87±0.84)d，PICC置管平均留置時間為(185.22±23.78)d；對照組56例PICC置管患者進行維護的平均間隔時間為(10.76±1.29)d，PICC置管平均留置時間為(103.41±21.73)d。觀察組平均留置管路時間長于對照組79.11%。

3 討論

3.1 PICC維護網絡規范化操作降低感染率陳明芳等[5]對40例導管未達正常留置時間原因進行分析：一是患者帶管出院后由于各種原因不能或未及時返院進行導管維護，致拔管者占72.5%；二是患者在就近社區或醫院對導管進行維護，護士缺乏導管維護知識(對換藥和封管方法不當，導致導管堵塞)致拔管占12.5%。在我們的調查中明確顯示PICC置管后規范地維護能夠降低導管感染率。PICC維護網絡通過培養合格網絡維護工作人員，制定標準的置管維護操作流程，成立可追溯的質量安全檔案，是降低PICC置管感染率的保障。

3.2 PICC維護網絡提高患者依從性從本次調查中顯示，PICC置管網絡維護患者的依從性明顯高于對照組。我院腫瘤專科接診的腫瘤患者多數來自農村及縣鄉鎮，因腫瘤治療的特殊性以及PICC置管的獨特優勢，PICC置管在腫瘤患者中得到廣泛的應用。以往有部分農村及縣鄉鎮的患者置管后因得不到正常維護不得不提前拔管；部分置管患者在化療間歇期帶管出院，回到當地后由未經培訓的醫護人員維護或干脆由家屬自行維護等存在許多安全隱患；有些患者因疾病本身原因或居住偏遠地區或能省則省，單純考慮經濟因素等，未能定時到醫院進行導管維護[6]，導致導管相關性感染的發生；有的患者為了回院維護必須每周經過長途跋涉，花費大量的時間、車費等。因此，市縣鄉醫院PICC維護網絡體現方便患者的人性化服務理念，方便其在居住地附近的網絡單位就近規范管理，讓患者免除后顧之憂。目前，國內較為規范的PICC維護網絡的建立與管理，尚缺乏相關的研究報道。我們的研究，無疑為PICC技術的推廣應用，提供了較好的技術參考。

3.3 PICC維護網絡延長留置管路使用時間PICC留置時間的長短與患者是否按照計劃定期維護呈正相關，科學的留置導管間歇期管理是有效預防問題、及時發現問題與妥善解決問題的有效方法，是延長置管時間的重要保證[7]。在維護網絡建立初期，曾出現一些因當地醫院護理人員知識缺乏，培訓不當，導致并發癥觀察不及時，處置措施不到位，掩蓋延誤并發癥，提前拔除導管的現象。通過我們良好的溝通及規范的管理得到及時解決。為了避免上述問題再度出現，不僅依靠電話與隨訪調查，而且加強動態、持續的監管，降低并發癥的發生。

建立PICC維護網絡，改善了腫瘤患者化療間歇期出院后的導管維護管理，提高了患者維護依從性；實施規范化操作流程，降低了導管感染率等并發癥發生，延長患者帶管時間，減輕患者痛苦及費用。同時，讓更多的護理人員參與進來，擴大了PICC技術影響力，達到護患雙贏的目的。

[1]鐘麗娟,陶映,于美芳,等.血管導管相關血流感染防控對策[J].中國消毒學雜志,2013,30(2):170-171．

[2]張偉.腫瘤患者留置PICC導管相關性血流感染的研究[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(6):1306-1307.

[3]史健.腫瘤科中心靜脈導管感染危險因素的調查及預防[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(7):1529-1531.

[4]中華醫學會重癥醫學分會.血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)[J].中國實用外科雜志,2008,28(6):413-421.

[5]陳明芳,王莉,陳書巧,等.腫瘤患者帶外周中心靜脈導管(PICC)出院后的健康指導[J].哈爾濱醫藥,2008,28(2):65.

[6]胡秀華,李晶,孫慧博.深靜脈置管導管相關性感染因素及護理干預措施[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(5):998-999.

[7]吳欣娟,孫文彥,曹晶.從PICC準入管理看護理新技術的應用[J].中國護理管理,2009,9(2):16．

R473.73

B

1003—6350（2014）08—1242—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0483

2013-08-28)

高愛煜。E-mail：wjskr911007@163.com