全麻期間心跳驟停一例

陳劍波，黃堅，李春艷

(云浮市人民醫院麻醉科，廣東 云浮 527300)

全麻期間心跳驟停一例

陳劍波，黃堅，李春艷

(云浮市人民醫院麻醉科，廣東 云浮 527300)

心跳驟停；全身麻醉；圍術期

心跳驟停(Cardiac arrest，CA)是指心臟因一過性急性原因突然喪失有效的排血功能而致循環和呼吸停頓的的臨床死亡狀態，是圍術期最嚴重的突發事件，搶救成功率低、死亡率高、直接威脅到患者的生命安全，而心跳驟停(尤其是術中心跳驟停)發生率和搶救成功率的高低是衡量一個麻醉科醫師、甚至一個麻醉科麻醉質量和綜合救治水平的重要指標。因此，關注圍術期心跳驟停是麻醉醫師職業生涯中永恒的主題。圍術期心跳驟停(尤其是術中心跳驟停)的發生人們往往歸咎于麻醉科醫師，其實這是一個偏見[1]。

1 病例簡介

患者，男，23歲，約55 kg。因“外傷致左小腿、左手小指疼痛，活動受限1 h”于2012年8月3日13:30入院。入院診斷：①左脛骨內踝骨折，②左手第五掌指關節脫位。患者既往史無特殊。擬在氣管插管全身麻醉下行急診“左脛骨內踝骨折切開復位螺釘內固定術+左手第五掌指關節脫位切開復位克氏針內固定術”。術前訪視示生命體征：神志清，血壓(BP)115/75 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，心率(HR)88次/min，呼吸(R) 20次/min，血氧飽和度(SpO2)98%，心肺聽診未見明顯異常。氣管插管評估未存在困難插管。檢驗結果血常規及凝血常規大致正常。ASA分級IE級。患者于2012年8月31日15:42入室，建立靜脈通道，常規心電監護。入室時，神志清醒，HR100次/min，R20次/min，SpO298%，血壓120/72 mmHg。于16:15開始誘導：咪達唑侖注射液3 mg，依托咪酯脂肪乳注射液20 mg，枸櫞酸舒芬太尼注射液25 μg，順苯磺酸阿曲庫銨12 mg，誘導平穩，插管順利，麻醉維持：依托咪酯脂肪乳注射液10 μg/(kg·min)和瑞芬太尼300 μg/h，間斷給予順苯磺酸阿曲庫銨。16:45開始手術(先行左手第五掌指關節脫位切開復位克氏針內固定術)。誘導后患者心率逐漸減慢、血壓逐漸下降(但仍在正常范圍)，到17:20時BP 95/55 mmHg，HR 60次/min，予停用麻醉維持用藥(依托咪酯脂肪乳和瑞芬太尼)，17:25時患者出現心跳驟停，立即予持續心臟胸外按壓，予靜脈推注腎上腺素注射液1 mg、硫酸阿托品注射液0.5 mg，持續泵注多巴胺控制血壓。17:28患者自主心跳仍未恢復，BP測不出，SpO2測不出，雙側瞳孔散大，對光反射消失。繼續予持續心臟胸外按壓，予靜脈推注腎上腺素注射液1 mg，硫酸阿托品注射液0.5 mg，靜脈推注地塞米松注射液10 mg，異丙腎上腺素注射液1 mg配到0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜滴，10%葡萄糖酸鈣注射液10 ml加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中靜滴，5%碳酸氫鈉注射液150 ml靜滴。18:04患者恢復自主心跳，HR 145次/min，BP 200/115 mmHg，SpO298%。之后患者血壓逐漸下降，到19:30時血壓降回115/65 mmHg，而心率仍在120～135次/min波動，SPO299%。期間患者一直無尿，分別在18:55和19:20分次靜脈推注呋塞米注射液20 mg。并于19:30帶氣管導管轉送ICU繼續治療。在ICU搶救治療32 d后臨床死亡。在ICU期間患者一直無自主呼吸，雙側瞳孔散大，對光反射消失。

2 討論

2.1 心跳驟停的原因心跳驟停的原因有以下幾方面：(1)患者因素：①患者術前的一些特殊疾病狀況(高齡、心臟病、嚴重的高血壓、頻發的心率失常、重度貧血、休克、昏迷、電解質紊亂、酸中毒等)；②患者的特異質(特異質反應：由于用藥者有先天性遺傳異常，對于某些藥物反應特別敏感，出現的反應性質可能與某些常人不同的反應)。(2)外科因素：①手術時剌激氣管、肺門、心臟、膽囊等內臟器官時反射性引起迷走神經興奮，以致引起心跳驟停；②下肢手術和剖宮產手術時引起肺栓塞，以致引起心跳驟停；③顱腦(橋腦、延髓)的手術引起心跳驟停；④術中大出血引起心跳驟停;⑤骨水泥毒性反應。(3)麻醉因素：①麻醉藥：包括麻醉藥過敏、麻醉藥過量、惡性高熱(是由某些麻醉藥誘發的以骨骼肌異常高代謝為特征，并伴有呼吸和代謝酸中毒、細胞通透性增加、高熱和肌僵直的危象[2])；②麻醉操作：包括氣管插管或拔管時引起迷走神經興奮，以致引起心跳驟停；氣管插管失敗引起嚴重缺氧；深靜脈置管過深引起心律失常；③麻醉過程氣管導管折曲、脫出，麻醉機故障，鈉石灰失效等未能及時發現而引起嚴重缺氧。

2.2 本病例心跳驟停原因分析①本病例患者為青壯年，既往史無特殊，術前神清，生命征正常，血常規、生化正常，基本可排除由于高齡、心臟病、嚴重的高血壓、頻發的心率失常、重度貧血、休克、昏迷、電解質紊亂、酸中毒等引起的心跳驟停；②本病例患者是行“左手第五掌指關節脫位切開復位克氏針內固定術”，可排除由外科因素引起的心跳驟停。③本病例的心跳驟停發生在術中，可排除由麻醉操作引起的心跳驟停。④本病例發生心跳驟停時，檢查麻醉機、氣管導管、鈉石灰均正常。⑤本病例發生心跳驟停時，患者全身無皮疹、喉頭無水腫、氣道壓力不高、無高熱、無肌僵直等，故不太支持麻醉藥過敏和惡性高熱。綜上所述，本例為原因不明的心跳驟停。

2.3 心跳驟停的診斷與處理(1)診斷：①患者意識突然喪失，昏倒于任何場合；②大動脈無搏動；③呼吸停止；④面色蒼白或紫紺，瞳孔散大；⑤心電圖：一直線、心室顫動和心電機械分離。(2)處理：立即識別CA并啟動急救系統：第一階段：基礎生命支持，BLS(C心臟按壓，A開放氣道，B人工呼吸，D除顫)；第二階段：進一步生命支持，ACLS(A氣管插管，B正壓通氣，C心律血壓藥物，D鑒別診斷)；第三階段延續生命支持PLS(腦復蘇，復蘇后的處理與評估，進一步的病因治療)。

總之，“手術有大小，麻醉無大小”，任何一種麻醉中的任何一點失誤和疏漏，都有可能引起非死即殘的嚴重后果。所以作為一名麻醉醫生，必須認真準備，規范操作，別存僥幸，用心做好每一例麻醉。

[1]楊天德.圍術期心跳驟停的有關問題[J].重慶醫學,2004,33(11): 1601-1603.

[2]魏敬松,張杰,梁志飛.全麻期間疑似惡性高熱死亡一例[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(10):919.

R614.2

D

1003—6350（2014）08—1231—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0478

2013-09-23)

陳劍波。E-mail：chen-bobo@126.com