結核性支氣管狹窄致老年性反復肺部感染的MSCT與支氣管鏡對照分析

楊超 姜立杰 夏建軍 張宇哲 楊澤鵬

·論著·

結核性支氣管狹窄致老年性反復肺部感染的MSCT與支氣管鏡對照分析

楊超 姜立杰 夏建軍 張宇哲 楊澤鵬

目的結核性支氣管狹窄致老年性反復肺部感染的MSCT與支氣管鏡對照分析。方法選取臨床確診為支氣管內膜結核患者26例，均做過多層螺旋掃描及纖維支氣管鏡檢查。結果MSCT與支氣管鏡診斷結核性支氣管狹窄的符合率為95.2%。結論MSCT與支氣管鏡結合檢查對于確診由結核所引起支氣管狹窄致老年性反復肺部感染的診斷提供了可靠的依據,有助于了解病變發生、發展的演變過程，可用于指導臨床診斷和治療,同時也能準確地顯示病變發生、發展的部位,對高齡及急危重患者的支氣管鏡檢查作好檢查前的定位準備，并且對病變的治療以及預后均有重要的臨床意義。

結核性支氣管狹窄；肺感染；MSCT；支氣管鏡；老年人

在老年感染性疾病中，以肺部感染發病率最高，肺部感染后可并發多器官功能衰竭，病死率達42．9%～50．0%[1]。活動性肺結核或陳舊性肺結核引起的支氣管狹窄，是老年性反復性肺感染的重要病因，因常伴有縱隔及肺門淋巴結腫大或鈣化，易誤診為肺癌，多層螺旋CT的應用及內鏡技術的進步，能很好地觀察氣道內病變及支氣管狹窄的原因。筆者應用64層螺旋CT和內鏡，評價引起肺實變、支氣管狹窄的原因形態學及病理學記錄，以便與肺腫瘤鑒別，也為臨床治療提供明確診斷依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月至2011年8月空軍航空醫學研究所附屬醫院住院行多層螺旋掃描及纖維支氣管鏡檢查的患者26例，男10例，女16例；年齡65～86歲，平均年齡72.3歲。主要臨床癥狀與體征為刺激性陣發性咳嗽，發熱12例，部分為午后低熱，咳痰8例，咯血6例，抽淡黃色胸水5例，以上癥狀與體征多有兩者或以上多者并存。痰檢涂片抗酸染色陽性7例，結核菌抗體陽性11例。患者均長期反復發作肺部感染，部位相對固定，給予抗炎對癥治療癥狀好轉或減輕。26例患者均經由電子支氣管鏡及鏡下取材病理組織并確診為結核。

1.2 檢查方法

1.2.1 MSCT檢查：所有患者均采用GE公司Lightspeed 64排螺旋CT，患者于吸氣末期屏氣掃描，掃描范圍自肺底至肺尖。常規掃描層厚5 mm，層距5 mm，然后骨算法重建薄層1.25 mm，受累支氣管采用多平面重組(MPR)及虛擬內鏡技術(VE)圖像，以提高病灶顯示的直觀性。

1.2.2 支氣管鏡檢查：所有患者均采用富士能EPX22200 型纖維支氣管鏡做常規檢查,對病變部位行支氣管黏膜活檢并刷檢,送病理組織細胞學檢查，涂片查抗酸桿菌。

2 結果

2.1 MSCT發病部位 26例患者發現支氣管內膜病變共40處,左側支氣管受侵14處，其中左主氣管受侵2處，累及上葉支氣管受侵8處，累及下葉支氣管受累4處，累及右側支氣管26處，其中右主支氣管2處，右上葉支氣管受侵6處，右中葉支氣管受侵14處，下葉支氣管受侵4處。

2.2 MSCT的影像表現

2.2.1 直接征象：CT直接征象表現為氣管、支氣管管壁不同程度的增厚,腔內結節,管腔變窄和(或)閉塞等。檢查發現支氣管管腔不規則變窄、內壁毛糙26 例，管腔內可見丘狀突起3 例，管壁不規則增厚15例，管壁內可見小點狀及線條狀鈣化6 例。部分患者病變狹窄范圍長，本組26 例患者共有14例主支氣管及上葉支氣管同時受侵，所以氣管及支氣管狹窄病變長為本病的一個顯著特征。

2.2.2 間接征象：①管腔狹窄并遠端肺不張15 例，左肺9例，其中完全性左肺上葉不張2例，節段性不張7例；右肺6例，其中上葉前段肺不張4 例，中葉內側段不張1例，外側段不張1例。15例肺不張的肺組織內有3 例可見含氣溶解空洞，2 例可見擴張充氣的支氣管影，4例可見斑點、索條狀鈣化。②病變變窄的管腔遠端肺組織炎性實變有2 例，左肺上葉前段1 例，右肺中葉內側段1 例。炎性實變是支氣管阻塞時間較短，不完全阻塞所致。③病變沿支氣管播散11 例，其中左肺上葉2例，下葉4 例；右肺下葉3 例，雙肺下葉2 例。支氣管播散表現為沿支氣管分布走行的斑點狀及結節狀高密度影，病灶形態呈“樹芽”狀。④伴發肺內繼發性結核灶13 例，有13 例患者肺野內散在斑片、結節狀增密影及索條、鈣化致密影、空洞等繼發型肺結核表現。以上征象有的單獨存在，有的多種并存。

2.3 纖維支氣管鏡表現 26例患者發現支氣管內膜病變共42 處,其中左主支氣管2處，左上葉支氣管8 處,左下葉支氣管4 處。右主支氣管2處，右上葉支氣管6 處,右中葉支氣管16 處,右下葉支氣管4 處,右主支氣管合并右上葉支氣管2 處。鏡下觀察表現為病變氣管及支氣管黏膜腫脹,有膿性及壞死性分泌物(浸潤型) 2 例,黏膜不規則糜爛、潰瘍 (潰瘍型) 8 例、黏膜呈皺縮僵硬、纖維瘢痕狀 (瘢痕狹窄型) 22 例,肉芽結節可見干酪壞死物(增生型) 12 例。鏡下支氣管黏膜色素沉著廣泛出現，共8例，分布與支氣管狹窄程度無關。

2.4 治療后表現 26例患者經正規住院抗菌消炎，及結核聯合用藥，肺部炎癥完全吸收18例，部分吸收，殘留纖維索條狀影8例。

3 討論

支氣管內膜結核(endobronchial tuberculosis,EBTB)，是指發生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的結核，病理表現有黏膜和黏膜下層的結核浸潤、潰瘍、肉芽組織形成、纖維組織增生、瘢痕狹窄等改變，由結核菌直接侵犯支氣管黏膜所致，后期肌層及氣管軟骨也可受侵，導致管腔嚴重變窄、閉塞和阻塞性肺不張[1]。氣管內膜結核常見的有兩種感染途徑[2]:(1)肺內病灶中結核桿菌直接侵入支氣管。(2)肺內病灶通過支氣管周圍組織累及支氣管黏膜，或結核桿菌經過血行播散和淋巴引流侵襲黏膜下層。好發于中青年女性。而老年性EBTB臨床表現缺乏特異性，無明顯消瘦、盜汗等結核中毒癥狀，常表現為反復發作肺部感染，與慢性支氣管炎、哮喘、肺癌等鑒別困難[3]。故支氣管內膜結核的臨床誤診率相對較高，經常因診斷不及時而延誤患者的最佳治療時機，所以早發現、早治療對患者的愈后非常重要。

纖維支氣管鏡所見EBTB 可分為4 型[4]：(1)潰瘍型:黏膜表面潰瘍、糜爛,本組有8例。(2)浸潤型:黏膜下有結核結節,黏膜充血水腫。本組有2例。(3)增生型:有增生肉芽結節,有時結節表面可見干酪壞死物,本組有12 例。(4)瘢痕狹窄型:黏膜表現為纖維瘢痕狀,本組有22 例。纖維支氣管鏡可直接觀察病變氣管、支氣管腔內的早期表現,主要是病變區域的黏膜表面充血水腫，膿性分泌物增多，以及黏膜表面的糜爛破，息肉、結節狀增生等，此外還可直接顯示氣管、支氣管的狹窄程度。最重要的是纖維支氣管鏡可以通過刷檢、穿刺手段取得病變標本，送病理檢查來提高EBTB的確診率。它的缺點是纖維支氣管鏡只能觀察支氣管腔內病變,管腔外及黏膜下病變觀察受限,如狹窄嚴重，支氣管鏡無法探及狹窄遠端，從而不能了解狹窄的長度及狹窄遠端的情況。

MSCT具有極高的密度分辨率和空間分辨率，可以清晰地顯示病變支氣管及肺部的微細結構變化，加上后處理多平面重建技術日趨成熟，可以采取多方位立體顯示病變。本組26 例患者，CT薄層圖像結合后處理重建技術均可很好的顯示管腔內不規則狹窄、管腔內結節狀或丘狀不規則突起、管壁毛糙增厚等支氣管內影像，還能測量病變氣管、支氣管的長度。據我們統計其與支氣管鏡的診斷符合率高達95.2%。同時MSCT能更好地顯示支氣管病變遠端肺不張內的情況，如點片索條狀鈣化、空洞、支氣管變形等間接征象。本組資料有6 例可見氣管、支氣管壁不規則鈣化，15 例不張肺組織內有3 例可見空洞或空腔樣改變，3 例可見斑點、片、線條狀鈣化，2 例可見扭曲擴張的支氣管影，這些細節征象，可通過MPR、VE清晰顯示，對結核的定性診斷具有重要意義。

支氣管內膜結核與中央型肺癌支氣管改變有相似的CT表現，均可造成管腔狹窄及遠端阻塞性肺不張或炎癥，但支氣管內膜結核累及支氣管狹窄范圍相對較長，氣管、支氣管周圍及遠端無明顯腫塊影，常合并肺內其他部位的結核病灶及衛星播散病灶，在不張的肺組織內可見厚壁無壁結節空洞、層狀鈣化等結核征象，與中央型肺癌有鑒別意義。肺結核支氣管播散指結核桿菌及干酪樣壞死物通過空氣傳播進入細支氣管及肺泡，沉積在肺葉較低處生長繁殖[5]。有學者認為細支氣管管腔黏液栓形成和肉芽組織增生，形成樹芽征是鑒別支氣管內膜結核與肺癌的一個重要征象[6]。

目前，纖維支氣管鏡結合活檢是氣管、支氣管內膜結核診斷的金標準,對于年老體弱、有活動性出血、支氣管嚴重狹窄的患者,往往合并其他系統疾患，存在危險性。MSCT是一種無創性檢查方法,具有極高的密度分辨率和空間分辨率等特點，特別是通過工作站圖像后處理,能較好地顯示各型EBTB管腔狹窄、管壁增厚等直接征象,同時能顯示管腔狹窄遠端肺組織肺不張、肺內播散灶、縱隔肺門腫大淋巴結、空洞等間接征象,并可為纖維支氣管鏡檢查前提供準確的定位。郭敏等[7]研究表明在診斷EBTB的準確性上纖維支氣管鏡與MSCT差異無統計學意義(P>0.05),MSCT與纖維支氣管鏡相比具有相似的診斷價值。

綜上所述，MSCT與支氣管鏡結合檢查對于確診由結核所引起支氣管狹窄致老年性反復肺部感染的診斷提供了可靠的依據,有助于了解病變發生、發展的演變過程，可用于指導臨床診斷和治療,同時也能準確地顯示病變發生、發展的部位,對高齡及急危重患者的支氣管鏡檢查作好檢查前的定位準備，并且對病變的治療以及預后均有重要的臨床意義。

1 Pierson DJ,Lakshminarayan S,Petty TL.Endobronchialtuberculosis.Chest,1973,64:537-539.

2 孫亞萍，李鳧，堅甄琴． 支氣管鏡在支氣管結核治療中的應用進展.實用醫學雜志， 2008:2722-2723．

3 劉穎,袁興武.支氣管內膜結核35 例臨床分析.中國現代藥物應用，2012,6:32-33.

4 Seo JB,Lee JW,Ha SY,et al.Primary endobronchial actino2mycosis associated wit h broncholit hiasis.Respiration,2003,70:110-113.

5 謝寶玙主編.胸部X線診斷基礎.第1版.北京：人民衛生出版社,1978.171.

6 畢曉剛，范愛平.支氣管內膜結核的高分辨率CT診斷實用.醫學影像雜志，2012，13:16-18.

7 郭敏，陶軍,賀慧.為比較纖維支氣管鏡與螺旋CT診斷支氣管內膜結核的價值.實用臨床醫學,2011,12:88-90.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.05.013

100089 北京市，中國人民解放軍空軍航空醫學研究所附屬醫院放射科(楊超、張宇哲、楊澤鵬)；哈勵遜國際和平醫院CT室(姜立杰)；中國人民解放軍第281醫院醫療科(夏建軍)

R 562.26

A

1002-7386(2014)05-0678-03

2013-12-11)