巨大兒的相關研究進展

張國華 李軍冉 杜慧

隨著人們生活水平質量的不斷提高，孕婦的營養水平也普遍提高，出現了營養過剩的情況，因此巨大兒的發生率在日益增高。巨大兒帶來的圍產期相應并發癥以及對母嬰近遠期的影響，越來越受到關注，近年來國內外學者，從巨大兒的發生因素以及對母嬰造成的影響進行了全面的研究。通過相關研究，可以對臨床中發現的巨大兒進行積極的干預，進而避免不良結局的出現。本文就近些年對巨大兒的一些研究進行闡述。

1 巨大兒的診斷與發生

胎兒體重達到或超過4 000 kg稱為巨大胎兒，近年因營養過剩而致巨大胎兒的孕婦有逐漸增多趨勢［1］。巨大兒發生率上升的原因，可能與目前人民生活水平的不斷提高，特別是圍生期保健的逐步完善有關，普遍對孕期營養趨于重視。國內楊林東等［2］的報道顯示我國巨大胎兒的發生率為13.7%，而在尼日利亞巨大胎兒的發生率僅為2.5%［3］，這表明巨大兒的發生存在地域差距。有研究發現，巨大胎兒的高危因素主要是孕婦的體質量及孕周的長短，孕晚期為胎兒生長發育最快時間，孕晚期時間越長，胎兒快速生長的時間越長，新生兒出生時體質量、身長及頭顱等必然越大［4］。馬勤宜［5］用以下3種方法預測巨大兒:(1)宮高×腹圍≥3 770 g;(2)宮高+腹圍≥140 cm;(3)雙頂徑+股骨長≥16.5 cm。第3種方法胎兒雙頂徑+股骨長≥16.5 cm，預測巨大兒符合率達93.3%，高于其他2種方法，此方法不受孕婦腹壁厚薄及胎兒先露位置影響，可能會成為臨床中診斷巨大兒的一項可靠的指標。

一項對照實驗研究顯示:巨大兒組臍帶血中的胰島素樣生長因子(IGF-1)、LEP、胰島素樣生長因子結合蛋白(IGFBP-3)水平高于正常組，而血糖(GLU)低于正常組，胎兒宮內生長發育受多種內分泌因素的綜合影響，尤以IGF-1和LEP為重［6］。瘦素(LEP)是胎兒生長調節系統的重要因子，是調節能量代謝和脂肪沉積的重要因素，對正常生長發育起著積極的作用，可通過胰島素(INS)及多種細胞因子的調控影響營養物質的獲得和利用。LEP含量高低在一定程度上反映脂肪組織的體內貯存量，也間接反映胎兒體質量，胎兒體質量與LEP間形成一個負反饋環［7］，因此可通過對監測IGF-1和LEP預測巨大兒的發生。Boisvert等［8］研究發現:通過電泳技術，對比大齡孕婦與適齡孕婦孕中期羊水成份中的白蛋白，得出前者白蛋白的峰值是后者的1/2。羊膜流體是一種復雜的生物樣品，擁有巨大的潛力，白蛋白作為營養來源，執行多種功能，可通過測定羊膜流體中白蛋白的含量來評估巨大兒。

目前，對于巨大胎兒的產前診斷無統一標準［9］。國內外僅以體重為標準，并未排除身長因素的影響。研究通過確定“體重過大兒”的體重指數(BMI)值，比較出生體質量和BMI兩種標準判定巨大兒的結果差異，分析身長因素在評定中的作用，BMI能較好反映體脂累積程度，有效消除身長因素對體質量的影響，進而填充目前臨床單純應用出生體質量＞4 000 g作為巨大兒判定標準的不足［10］。

2 新生兒的近遠期并發癥

妊娠期糖尿病(GDM)新生兒與健康母親巨大兒生后均易出現低血糖，且血清胰島素、皮質醇水平均升高［11］。糖尿病母親子宮的高糖環境對子代產生了永久性的負面的影響，因此使其子代在兒童期和成年期2型糖尿病及肥胖的發病率明顯升高［12］。一項發達國家對巨大兒的研究顯示，兒童肥胖［13］和成人期代謝綜合征［14］都是存在的，而另外一項研究，孕婦糖尿病，增加了妊娠期體重指數，所有地區的巨大兒幾率也均增加［15］。

孕40周以后胎盤逐漸老化，而巨大胎兒在娩出前所需的營養成分和氧氣也較正常體重兒多，同時顱骨逐漸鈣化變硬，是巨大胎兒的危險因素之一［16］。研究證實，巨大兒組產傷和窒息率顯著高于非巨大兒組［17］。非對稱性發育的GDM巨大兒，較非糖尿病性巨大兒更易并發圍產期的各種并發癥［18］，如肩難產、新生兒呼吸窘迫綜合征、圍產兒死亡、新生兒肥大性心肌病，以及遠期并發癥，如肥胖癥與糖尿病。多項研究表明，巨大新生兒有明顯性別差異，巨大兒男胎多于女胎，可能是因為雄激素的作用或者由于男胎與母親之間顯著的抗原差別，導致胎兒內分泌代謝失衡有關［19，20］。

3 孕婦的近遠期并發癥

關于巨大兒的回顧性研究，因家屬要求為指征的剖官產率，呈逐年上升趨勢，這于總剖宮產率上升的原因密切相關［21］。巨大兒合并經產婦的比例，也呈升高趨勢，這與近年來經產婦的發生率明顯增高有關，隨著孕產次數的增加，子官腔內體積變大，腹壁松弛易發生巨大胎兒。巨大胎兒由于胎頭過大，分娩過程中常可導致產程延長、軟產道損傷、子宮破裂、產后大出血等危及產婦的并發癥。胎兒頭部較大，因此進入第一產程后，子宮出現過度膨脹，產婦易發生原發或繼發宮縮乏現象，潛伏期延長，預示可能出現難產［22］。因此，對確診或高度懷疑巨大兒者，可適當放寬剖宮產手術指征［23］。通過對糖尿病母親胎兒或新生兒大血管超聲或尸檢發現［24］，母親糖尿病可導致圍產期異常，如孕婦高膽固醇血癥等，這與糖尿病后代的動脈粥樣硬化有關。

有研究報道，肥胖是GDM孕婦產生巨大兒的重要危險因素，GDM孕婦與非糖尿病孕婦生產巨大兒的幾率無差別，空腹血糖升高且應用飲食或胰島素治療的體重正常GDM孕婦巨大兒的發生率與非糖尿病孕婦也無差別［25］。也有文獻報道，GDM孕婦約有50%合并巨大兒，早期診斷及規范治療控制血糖可減少巨大兒的發生［26］。對所有孕婦孕36～38周時，用宮高和B超綜合估計胎兒大小，將大于胎齡兒作為巨大兒的高危人群，且合并糖尿病的孕婦，宜孕38周前終止妊娠，不合并糖尿病的孕婦，則孕40周前終止妊娠［27］。

研究顯示，出現巨大胎兒的產婦孕周明顯長于正常孕婦［28］。而分娩期的延長造成產后大出血，危及產婦的生命，剖宮術后引發的傷口感染、子宮內膜異位等癥.都有可能直接或間接導致產婦及新生兒的死亡［29］。GDM有嚴重的長期后果，嬰兒和母親都包括在內［30］。由于目前對GDM的日益重視，糖尿病性巨大兒的發生呈降低趨勢，而非糖尿病性巨大兒的發生率則相對增高［31］。

預防巨大兒的發生是提高產科質量的前提。Walsh等［32］通過飲食干預，控制孕婦碳水化合物的攝入量，有效降低了發生巨大兒的出生率。因此正確的干預是必要的。在臨床中，應盡量減少延期妊娠及過期妊娠的發生，來降低巨大胎兒的發生率。對于確診為巨大胎兒的，分娩時間不宜超過預產期，適時終止妊娠。巨大胎兒經陰道產的病死率明顯高于剖宮產，應該謹慎選擇分娩方式?？紤]到巨大兒帶來的近遠期并發癥，對新生兒長期預后指導也是需要引起重視。另外，我們應更加重視對巨大兒的判定，使高危兒的管理更加完善。

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