直腸鱗狀細胞癌的診療現狀

許衛東 高軍茂

直腸鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)是一個非常罕見的疾病，1943年Catell等［1］首次報道原發性直腸鱗狀細胞癌以來，其病因學、預后及最佳的治療策略仍不清楚［2-4］。近年來，隨著對該病認識的逐漸深入，對其臨床特征、診斷、治療有了一些初步結論，綜述如下。

1 流行病學

結直腸癌是西方國家中腫瘤發病率居第二位的腫瘤［5］，腺癌占結直腸癌病理亞型90%以上，其次為腺鱗癌、鱗狀細胞癌。

1.1 消化道鱗狀細胞癌 原發性結直腸鱗狀細胞癌是2010年世界衛生組織(WHO)癌癥分類的一個獨立亞種，作為一種非常罕見的消化道腫瘤，結直腸純鱗狀細胞癌的發病率甚至遠低于腺鱗癌［6］。自從1911年Schmidtmann［7］報道了首例大腸(盲腸)SCC以來，至今全世界英文文獻中報道的病例不足100例［4］，其發病率只占消化道腫瘤的0.05%～0.25%［2，5，8］。

1.2 直腸鱗狀細胞癌1933年Raiford［9］報道了首例直腸SCC，下消化道SCC最好發的部位是直腸，其發生率不到同部位腫瘤的1/10 000［10］。

2 直腸SCC的臨床特征

2.1 直腸SCC的發病機制 直腸SCC的患者女性多于男性［2，5，8］，其病因學尚不清楚，主要有以下幾個假設:(1)具有多向分化能力干細胞的異常增殖［11］;(2)鱗狀細胞中基礎未分化細胞的變異并惡性轉化［12］;(3)長期慢性刺激，諸如潰瘍性結腸炎［13］、輻射暴露［14］、人乳頭狀病毒(HPV)感染［8］等導致鱗狀上皮化生并隨后的腫瘤發生;(4)腺瘤及腺癌的鱗狀分化［15］。

2.2 直腸SCC的診斷 直腸SCC的臨床癥狀與腺癌相類似，最常見的癥狀是直腸出血、腹痛、排便習慣改變和體重減輕，患者通常有癥狀幾周到幾個月后就診［5］。直腸鏡或結腸鏡檢查并活檢鉗活檢任何可見的異常病變是明確診斷直腸鱗狀細胞癌的決定因素。內鏡技術近些年來的進展已經能夠檢測更細微的病變，一個例子是窄帶成像技術(NBI)，該內鏡技術能聚焦黏膜和黏膜下微血管網。

Fu等［16］使用這種技術檢測患有潰瘍性結腸炎患者的鱗狀上皮化生，可能在檢測癌前病變方面發揮重要的作用。有時，在活檢標本中把直腸SCC和肛門SCC及其他分化差的小細胞癌區分開來是有困難的，此時免疫組化有幫助，最有用的角蛋白是CAM 5.2，AE1/AE3和34B12。CAM 5.2有助于區分肛門與直腸病變，它能對直腸鱗癌及腺鱗經典染色而對肛門鱗癌不染色［17，18］，而角蛋白AE1/AE3對鱗狀來源細胞的陽性染色有助于不典型病變的診斷［10］。鑒于原發性直腸SCC非常少見，Dyson等［5］建議其診斷除組織學符合鱗狀細胞、無任何腺性分化外，需考慮以下幾個方面:(1)排除其他部位原發灶的轉移(如肺癌);(2)直腸和鄰近器官間無鱗狀細胞瘺管通道;(3)排除原發于肛管的SCC侵至低位直腸。

2.3 鱗狀上皮癌相關抗原(squamous cell associated antigen，SCC-Ag)SCC-Ag作為一種腫瘤標志物，已被證實與肛門鱗狀細胞癌相關聯。Rasheed等［2］發現有3/6患者SCC-Ag升高，化放療或放療后SCC-Ag均恢復正常，Lam等［19］發現有1例先前治療過的直腸SCC患者隨著轉移灶的出現SCC-Ag升高，而再化放療后SCC-Ag下降。看來，SCC-Ag不適宜作為直腸SCC的初始診斷依據，但可能有助于監控腫瘤的療效及進展情況。

2.4 影像技術的運用 直腸內窺鏡超聲(endorectal ultrasound，R-EUS)已經成為所有直腸癌分期的主要影像手段，精確的分期有助于確定恰當的外科治療(局部切除vs根治切除術)和輔助治療的必要性。R-EUS不僅有助于確定腫瘤侵犯深度，還有助于評估累及的區域淋巴結，R-EUS和計算機斷層掃描(CT)結合使用有利于完整的分期。有幾項研究證實兩者在直腸癌分期中R-EUS較CT更能精確判斷腫瘤的腸壁侵潤深度(敏感度67%～93%vs 53%～83%)。當前的共識是:R-EUS對判斷腫瘤的腸壁侵潤深度及區域淋巴結更準確，而CT可檢測有無遠處轉移。經直腸核磁共振成像(MR)已經開始應用于局部腫瘤的評估，其觀察范圍較R-EUS大，從目前能獲得的有限研究質料還不能證實經直腸MRI優于R-EUS［20］。

3 直腸SCC的治療

傳統上，不管是否進行了術前化/放療，外科切除一般被認為是直腸癌，包括直腸鱗狀細胞癌最重要的治療模式［2，21-23］。但Duturi等［24，25］強調了綜合治療，尤其是非手術性化放療的重要性及可行性。Nahas等［26］報道了1983～2005年間采用多種方法治療的12例直腸SCC病例(女性10例，腫瘤位于肛緣上的中位距離7 cm):單純化療1例，單純化放療2例，化放療+手術+輔助化療2例，化放療+手術(5例)，手術+化放療2例(化療以5-氟尿嘧啶為基礎，放療劑量:50.4 Gy/28次/38 d)。結果:術前共9例化放療病例中，2例完全緩解的患者未再進一步治療;7例被評估為“部分緩解的患者”實施手術后有6例報告完全病理緩解。除僅行單純化療的1例患者外，所有實施治愈性措施的11例患者均在2.6年(0.5～16)的中位隨訪期中無瘤生存。Wang等［27］報告了1985～2007年收治的9例直腸SCC病例，所以患者均為女性，中位年齡54歲(41～72歲)，腫瘤距肛緣的平均距離為7 cm(4～10 cm)，有7例采取了治愈性的治療(2例單純化療除外):臨床分期T1N0M0(1)，T3N0M0(3)，T3N0M0(1)，T4N0M0(2)。治療方式包括手術+術后化放療(2);術前化放療+手術(3);單純化放療(2)。化放療方案:盆腔野外照射45～50 Gy/25～28次+同步化放療(5-氟尿嘧啶+絲裂霉素)。結果:3例術前化放療病例術后病理完全緩解，2例單純行化放療而未行手術者持續無瘤生存。在39個月的中位隨訪期中，7例患者均無局部復發。近期，Yeh等［28］6例病例的中、長期隨訪結果同樣提示聯合化放療(5-氟尿嘧啶+分次外照射)作為初始治療在原發性直腸鱗狀細胞癌的有效性及有益性。

直腸SCC鱗狀細胞癌是一個極度罕見的疾病，其流行病學尚不完全清楚經直腸內窺鏡超聲下活檢是明確診斷的主要手段，鱗狀上皮癌相關抗原可能有助于監控腫瘤的療效及進展情況。傳統上，外科是最有效的治療選擇，合并使用含氟尿嘧啶、絲裂霉素的化療+分次外照射放療作為直腸SCC的初始治療也是有效及可行的。對于這種較罕見的疾病，盡管隨機臨床實驗不易實施，但包括較多樣本量的多中心Ⅱ期回顧性研究可能會為該疾病提供更明晰、準確的標準治療模式。

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